盘点：近期肾脏相关疾病进展盘点
2018-10-28 AlexYang MedSci原创
肾脏的生理功能主要是排泄代谢产物及调节水、电解质和酸碱平衡，分泌多种活性物质，维持机体内环境稳定，以保证机体的正常生理功能。肾炎是由免疫介导的、炎症介质（如补体、细胞因子、活性氧等）参与的，最后导致肾固有组织发生炎性改变，引起不同程度肾功能减退的一组肾脏疾病，可由多种病因引起。在慢性过程中也有非免疫、非炎症机制参与。梅斯医学小编整理了近期肾脏相关疾病的研究进展，与大家一起分享学习！【1】Sci
肾脏的生理功能主要是排泄代谢产物及调节水、电解质和酸碱平衡，分泌多种活性物质，维持机体内环境稳定，以保证机体的正常生理功能。肾炎是由免疫介导的、炎症介质（如补体、细胞因子、活性氧等）参与的，最后导致肾固有组织发生炎性改变，引起不同程度肾功能减退的一组肾脏疾病，可由多种病因引起。在慢性过程中也有非免疫、非炎症机制参与。梅斯医学小编整理了近期肾脏相关疾病的研究进展，与大家一起分享学习！
最近，有研究人员通过调查肾脏和/或肾静脉周围脂肪组织里肿瘤生长的预后影响，进行了旨在开发一种能够更加精确的风险分层系统。研究人员在4483名肾细胞癌（RCC）患者中筛选出了211名诊断为病理性T3aN0M0的患者，并对他们的医疗记录进行了回顾和分析，这些患者诊断的时间为1988年2月到2015年12月。
研究人员跟踪调查的平均时间为38.8个月。研究发现，那些同时具有EFI（肾外脂肪侵入）和RVI（肾静脉侵入）病理的患者要比那些只患有1种病理的无复发生存（RFS）显著更低（p=0.001）。研究人员通过多变量Cox回归分析发现，2种病理均是RFS的独立预测因子（HR=1.964， p=0.032）；癌症特异性生存率在EFI和或者RVI患者中不存在明显差异。患有病理性T3aN0M0的患者同时具有EFI和RVI，并且肾切除术后复发的风险增加。因此，病理性T3a RCC可以根据EFI和或者RVI病理的存在而区分为有利和不利的疾病分型。
在EMPA-REG OUTCOME试验中，依帕列净减缓了2型糖尿病和心血管疾病患者的CKD进展。近日，肾脏病领域权威杂志Journal of the American Society of Nephrology上发表一篇研究文章，在预先指定的统计方法中，研究人员通过分析eGFR变化的斜率来评估肾功能的治疗差异。
研究人员将参与者（n=7020）随机分组（1：1：1）至将依帕列净10mg/d、依帕列净25mg/d或安慰剂加入标准治疗中。研究人员使用随机截距/随机系数模型计算eGFR斜率用于预先指定的研究期：治疗开始（基线至第4周）、长期维持治疗（第4周至治疗的最后值）和治疗后（治疗的最后值至随访）。
与安慰剂相比，依帕列净与所有时期个体eGFR斜率的均匀变化相关。在治疗开始时，调整后的平均斜率（每周eGFR变化，ml/min/1.73m2）随依帕列净而降低（-0.77； 95％置信区间为-0.83至-0.71；安慰剂：0.01； 95％置信区间为-0.08至0.10； P<0.001）。然而，在长期治疗期间，依帕列净的年平均斜率（ml/min/1.73m2/年）没有下降（依帕列净：0.23； 95％置信区间为0.05至0.40；安慰剂：-1.46； 95％置信区间为-1.74至-1.17； P<0.001）。停药后，调整后的平均eGFR斜率（ml/min/1.73m2/周）增加，平均eGFR仅在依帕列净组恢复至基线水平（0.56； 95％置信区间为0.49至0.62；安慰剂为-0.02； 95％置信区间为-0.12至0.08； P<0.001）。在CKD风险较高的患者亚组中，结果是一致的。
由此可见，依帕列净的血流动力学效应与肾小球内压的降低有关，可能有助于肾功能的长期保存。
卡格列净是通过批准的、可用于降低2型糖尿病血糖的药物，对心血管和肾脏具有保护作用。卡格列净对其尚未批准应用的慢性肾病患者（包括估算的肾小球滤过率[eGFR]在30-45mL/min/1.73m2的）是否有益？Brendon L. Neuen等人对此展开研究。
CANVAS项目将10 142位eGFR>30mL/min/1.73m2的2型糖尿病患者随机分至卡格列净或安慰剂组。主要结点是心血管原因死亡、非致命性心肌梗死或非致命性中风的综合，以及其他心血管、肾脏和安全预后。次要分析主要是描述有无慢性肾病（eGFR<60或≥60mL/min/1.73m2）的患者的预后，以及基础肾功能不同(eGFR<45、45-<60、60-<90和≥90mL/min/1.73m2)的患者的预后。
起始时，有2039位（20.1%）患者的eGFR<60mL/min/1.73m2，其中71.6%的患者有心血管病史。卡格列净对主要结点的影响，在慢性肾病患者（HR 0.70，95% CI 0.55-0.90）和肾功能正常的患者(HR 0.92，95% CI 0.79-1.07；P=0.08)。各个eGFR亚组中，对大部分心血管和肾脏预后的相对影响相似，可能异质性仅适用于致命/非致命性中风的预后（p=0.01）。
卡格列净对心血管和肾脏预后的效应并不受2型糖尿病患者肾脏功能起始水平和心血管病史或高风险eGFR降至30mL/min/1.73m2的影响。重新评估卡格列净在慢性肾病中使用的限制或许会有更多的人从中受益。
这项研究旨在扩展西罗莫司治疗狼疮性肾炎（LN）的有限长期数据。短期试验数据表明西罗莫司对这些患者有疗效。
研究人员回顾性分析了16例III/IV/V级LN患者，这些患者接受泼尼松龙（PSL）和西罗莫司作为初始或维持治疗。
16例患者接受西罗莫司治疗约45.3±36.5个月（9例是因为对标准免疫抑制剂不耐受，7例是因为恶性肿瘤病史）。在5例患者中，西罗莫司和PSL作为活动性肾炎的诱导治疗，其蛋白尿（基线时2.8±1.9g/天，36mos后0.1±0.1g/天，p=0.011）、抗dsDNA（分别为107.7±91.9IU/ml和37.0±55.4IU/ml，p=0.178）和C3均有所改善（分别为54.8±26.1mg/dl和86.3±18.6mg/dl，p=0.081）。11例患者接受西罗莫司和低剂量PSL作为长期维持治疗，其C3持续改善（开始时和36mos后分别为90.4±18.1mg/dl和117.7±25.1mg/dl，p=0.025），肾功能（估计肾小球滤过率分别为58.6±25.8 ml/min和63.0±29.6ml/min， p=0.239）和蛋白尿稳定（分别为0.8±0.7g/天和0.7±0.7g/天，p=0.252）。1例患者出现急性发作，另1例西罗莫司开始治疗时患4期慢性肾病的患者在27个月后出现了终末期肾衰。5例患者西罗莫司停药，其中4例是由于药物副作用。4例患者出现血脂异常，但使用他汀类药物可以充分控制。
初步证据表明，西罗莫司可作为不能耐受标准治疗或有恶性肿瘤病史LN患者的替代治疗，并具有可接受的长期安全性。
慢性肾脏病（CKD）患者具有较高的心肌梗塞风险。心肌肌钙蛋白是诊断非ST段抬高（NSTE）急性心肌梗死（AMI）首选的生物标志物。在CKD患者中，肌钙蛋白水平通常长期升高，这在疑似NSTE-AMI时降低了它的诊断效用。近日，心血管疾病领域权威杂志JAHA上发表了一篇研究文章。该研究的目的是推导出一种用于疑似NSTE-AMI的CKD患者一系列肌钙蛋白测量的诊断算法。
研究人员分析了来自前瞻性队列研究中的1494名患者的高敏感肌钙蛋白I（hs-cTnI）测量值和7059名来自临床登记中心的测量了高敏感肌钙蛋白T（hs-cTnT）的患者。前瞻性队列包含280名CKD患者（估计肾小球滤过率<60mL/min/1.73m2）。登记中心数据集包含了1581名CKD患者。
在两个队列中，CKD患者比非CKD患者更有可能被判定为NSTE-AMI患者。hs-cTnI和hs-cTnT用于检测NSTE-AMI的特异性因CKD而降低（hs-cTnI为0.82 vs. 0.91，hs-cTnT为0.26 vs. 0.73），但可通过第一次或3小时后进行第二次测量的优化截止值来恢复。在69％（hs-cTnI）和55％（hs-cTnT）的CKD患者中纳入或排除AMI以及包含连续测量的算法实现了最佳诊断性能。
由此可见，通过使用基于肌钙蛋白和肌钙蛋白浓度动态变化的算法，改善了高敏感性心肌肌钙蛋白在疑似NSTE-AMI的CKD患者中的诊断性能。
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