天心相伴｜“三驾马车”并驾齐驱，中西结合提质增效，巧力破解心梗治疗难题

随着我国人口老龄化进程的加剧，急性心肌梗死对我国居民健康的威胁需要高度重视。据《中国心血管健康与疾病报告2021》显示，我国现有心血管病患者3.3亿人，其中高血压2.45亿人，冠心病1139万人，心力衰竭890万人，每年突发急性心肌梗死的患者逾100万人。心肌梗死是危害人类健康的重大疾病，也是心衰最常见、最重要的病因之一。心梗后心衰的发生会显著增加患者短期及长期死亡风险，包括院内死亡率^[1]。

为进一步提高心血管疾病诊疗水平和疾病管理能力，降低患者发病率及死亡率，好医生倾情策划发起《天心相伴》系列高端访谈活动。本期高端访谈特邀广东省中医院胸痛中心医疗总监、重症医学科学术带头人张敏州教授，围绕急性心梗的早防早治、中西医结合治疗等话题进行精彩分享，以期提升民众对心梗的防范意识，科学、理性地认识心梗，最大程度减少急性心梗带来的危害，共同推动我国心梗救治水平的不断提高，进而助力实现“健康中国2030”宏伟目标。

数据显示，自2005起，我国急性心肌梗死死亡率快速上升，2019年总死亡率高达138.44/10万。值得注意的是，急性心肌梗死的病死率从40岁开始随年龄增加呈近似指数上升^[1]。张敏州教授表示，随着人口老龄化以及生活方式、饮食习惯的改变，我国急性心梗发病率和死亡率呈逐年增长趋势，给个人、家庭及社会带来沉重的负担。要远离急性心梗首先要远离其危险因素，比如吸烟、糖尿病、高脂血症、高血压、肥胖、长期熬夜等。其次，要加强冠心病及急性心梗的健康教育，提高患者的自我保健意识，降低生活中诱发心肌梗死的概率。

众所周知，治疗急性心梗有“三驾马车”，即冠脉介入治疗（PCI）、药物溶栓与冠脉旁路移植（CABG）。张敏州教授介绍，我国心血管病救治能力已接近国际先进水平，尤其是PCI在我国进入了高速发展期。据2022年中国大陆PCI注册数据显示，2022年PCI的注册总病例数为1293932例（军队医院除外），增长超过11%。此外，中西医结合治疗能够有效缩短住院时间，降低住院费用和主要心血管事件发生率，改善急性心梗的结局及预后。

尤为引人关注的是，我国胸痛中心的建设正处于飞速发展阶段。张敏州教授表示，胸痛中心的建立为急性心梗患者的救治争取了抢救时机，有效缩短了救治时间，为患者的治疗及预后提供了保障，有效提高急性心梗救治的整体疗效。

作为心梗治疗的“三驾马车”之一，PCI是我国冠心病的主要治疗手段，PCI手术例数逐年攀升，但一直存在一个“误区”。张敏州教授指出，进行了PCI并不等于治愈，也并不是进入了“保险箱”。如果忽视后续药物维持治疗，可导致很多患者在心梗后3个月内因心肌重塑，梗死心肌变薄并形成室壁瘤、心脏扩大，随之发生心功能不全、心衰。数据显示，PCI术后一年内发生心衰的患者，5年全因死亡率为36.3%，心衰住院率为40.4%，心梗后心功能不全患者十分普遍。因此，心梗后治疗重点是防止心脏功能恶化^[2]。

此外，对于心梗后心衰治疗目标是稳定血流动力学状态，纠正低氧，缓解症状，维护脏器灌注和功能。符合急诊血运重建指征的患者，应评估并行早期血运重建，慢性心衰急性加重者应寻找与处理诱因。张敏州教授表示，除PCI外，ACC/AHA推荐的心梗治疗药物，如抗血小板药物、β-阻滞剂、他汀类药物、ACEI、醛固酮受体拮抗剂，均可与中医药联合使用^[3]。中西医结合治疗能够优势互补，比单一西医或中医方法治疗获益更大。

一项由张伯礼院士牵头的芪参益气滴丸心肌梗死二级预防的循证研究中，采用中央随机、双盲、阳性药平行对照的设计，覆盖全国84家医院，纳入合格病例3505例，并分为试验组和对照组两组，试验组采用“芪参益气滴丸+阿司匹林模拟剂”，对照组采用“阿司匹林+芪参益气滴丸模拟剂” 分别进行干预。研究结果显示，芪参益气滴丸可以降低心梗患者终点事件发生率，终点事件包括心血管事件及脑卒中、肺栓塞等非心血管事件和死亡。两组终点事件发生率无显著差异。这也表明，芪参益气滴丸在重大心血管事件发生的预防效果与阿司匹林相当，且安全性好^[4]。

可见，芪参益气滴丸在心梗二级预防方面具有重要价值，能够显著降低心梗患者终点事件发生率，其作用与阿司匹林相当，且安全性好。此外，有助于降低心梗后心功能不全等事件的发生率，提高射血分数、提高6分钟步行距离，改善心脏结构。另一方面，芪参益气滴丸也可用于冠心病的治疗，与西药联用可改善中医症状，改善患者心功能NYHA 分级，显著降低心血管事件累积发病率；且同样适用于PCI术后患者，不仅不良反应率低，也具有安全性好的优势，适合长期使用。

“我们团队也开展了多中心、双盲、安慰剂、随机对照前瞻性临床研究，在8家医院共纳入216例接受PCI的急性心梗患者，以西医常规治疗为对照组，在此基础上给予芪参益气滴丸作为中药治疗组。”张敏州教授表示，“结果显示，在MIDAS评分方面，治疗后中药治疗组躯体活动及不良反应评分均明显低于对照组（P＜0.05），且两组治疗后安全性、情绪反应、依赖性、饮食、担心用药方面评分比较差异均无统计学意义。除此之外，芪参益气滴丸治疗组NYHA Ⅰ级患者比例较对照组明显增加，NYHA Ⅱ级和Ⅲ级患者比例较对照组明显减少^[5]。”

张敏州教授强调，芪参益气滴丸是中药复方，芪参益气滴丸主要组方包括黄芪、丹参、 三七和降香。其中黄芪是中药补气的最优选，丹参、三七均为活血化瘀之药，降香可促进吸收。且芪参益气滴丸具有多成分、多靶点、多通路的特点，体现了中药复方的“整体观”治疗优势。临床实践表明，芪参益气滴丸可有效地改善心脏功能，缓解心力衰竭症状，提高左室射血分数，增加射血量；抑制心肌细胞凋亡、纤维化，减轻心肌梗死后的心室重构；保护缺血再灌注损伤，改善心肌细胞能量代谢，保护心肌凋亡；可用于心肌梗死、心力衰竭等心血管疾病，从多维度改善临床症状。