气管切开：早切还是晚切？

目前的知识 

尽管气管切开术给患者带来了好处，但对于需要长时间气管插管的患者，气管切开术的最佳时机仍然存在争议。1989年美国呼吸护理医学主任协会指出，对于长时间机械通气的患者应在3周后进行气管切开术。然而，最近的研究得出了不同的结论。

本文对我们的知识有何贡献 

这项研究发现，插管后 7 天内进行气管切开有助于延长无镇静天数、无呼吸机天数和无 ICU 天数，并降低需要长时间机械通气的受试者呼吸机相关肺炎的发生率。

背景：通气患者气管切开术的时机仍存在争议。本研究旨在比较早期气管切开术（≤7 d）与晚期气管切开术（>7 d）对需要长期机械通气患者预后的影响。

方法：这是一项回顾性观察队列研究。收集了2015年1月1日至2022年7月31日期间在ICU接受气管切开术的175例患者的数据。如果病历不完整或作为计划手术程序的一部分接受了气管切开术，则患者被排除在研究之外。使用一对一倾向评分匹配来纠正早期和晚期气管切开组之间的基线特征。比较两组的治疗过程和结果。主要结局是各组之间呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率。

结果：倾向评分匹配后，88 名受试者纳入分析。与晚期气管切开组相比，早期气管切开组的VAP发生率、住院天数、免镇静天数、免呼吸机天数、免ICU天数均较长。两组90天死亡率无显着差异。

结论：这项研究发现，早期气管切开术与更长的无镇静天数、无呼吸机天数和无 ICU 天数相关，并且需要长期机械通气的受试者的 VAP 发生率降低。然而，气管切开术的时间与死亡率无关。

讨论

与晚期气管切开相比，早期气管切开对通气受试者的影响是本研究的重点。在 7 天的时间范围内，早期气管切开显示出显着的优势，包括减少镇静时间、降低 VAP 发生率、增加无呼吸机天数以及延长无 ICU 天数。值得注意的是，ICU 中相当大比例（约 6-11%）的受试者最终接受了气管切开以进行人工气道重建。与经喉插管相比，气管造口具有许多优点，例如改变呼吸力学、减少气道阻力和解剖死腔、改善护理和口腔营养支持、减轻口唇和喉咽溃疡以及提高患者舒适度。选择气管切开术和插管术的关键因素是机械通气的持续时间。然而，在围绕气管切开术时机的持续争论中，准确预测患者未来是否需要气管切开仍然是一个挑战。由于缺乏普遍接受的管理 ICU 机械通气患者的实践指南，使得医疗保健专业人员的决策进一步复杂化。

长时间气管插管会因气管导管受压、不适感以及长时间使用镇静剂而导致气道组织损伤。据报道，低剂量镇静剂可以降低重症监护患者的死亡率。在我们的研究中，早期气管切开术与较短的镇静时间相关，这与之前的研究一致。气管切开术后患者感觉更舒适，呼吸力学得到改善，且无机械压迫，理论上减少了镇静剂量和持续时间，有可能降低 VAP 的发生率。我们的研究发现，早期气管切开术与较低的 VAP 发生率相关，这与 Chorath 及其同事进行的研究一致。气管导管可能导致细菌更容易进入肺部，从而引起肺炎等严重感染，从而导致较长时间依赖机械通气。每天更换气管造口的内插管，以防止生物膜积聚。此外，早期经口喂养机会提供更全面的肠内营养支持，更好的口腔卫生也有助于VAP的预防。我们的研究还表明，早期气管切开有利于无呼吸机日和无 ICU 日，这与郑及其同事的前瞻性试验一致。此外，发现早期气管切开术可将机械通气持续时间缩短约 9 天，从而显着减轻护理和医疗费用负担。这一发现在当前的社会背景下尤其重要，不断增加的医疗支出给家庭带来了巨大的经济负担，从而强调了进一步研究的必要性。

气管切开的时机对总体死亡率的影响仍存在争议。Rumbak 及其同事进行的一项前瞻性试验显示，与晚期气管切开相比，早期气管切开术的死亡率降低了约 50%。相比之下，我们的研究显示，90 d 时的死亡率在各组之间没有显着差异（P = .67），这与 Rabi 等人和 Bouderka 等人的研究结果相似，即气管切开术的时间与死亡率无关。由于大量研究显示了不同的结果，因此气管切开术的早期和晚期时机没有统一的标准。Rumbak 等人早期气管切开术定义为机械通气后48小时，晚期气管切开术定义为机械通气后14-16天。一项回顾性单中心研究纳入了506名重症受试者，早期和晚期气管切开的时间定义为3 d。在 2010 年发表于 JAMA 的随机对照试验研究中，Terragni 等人将早期气管切开定义为气管插管后 6-8 天，晚期气管切开术定义为 13-15 天。Scales 等人进行的回顾性队列分析入选病例数最多（10927例）表示，早期和晚期气管切开的标准是机械通气后10天。同时，研究设计、疾病严重程度以及ICU专业的差异可能会导致所有研究的异质性。

这项研究有一些局限性。首先，这是一项单中心回顾性队列研究，样本量相对较小。因此，未来需要进行更全面、更大样本量的前瞻性研究。此外，尽管 APACHE II 和 SOFA 评分显示气管切开前的严重程度没有显着差异，但我们纳入了患有多种疾病的受试者，这可能会影响结果的准确性。然而，倾向评分匹配后，两组患者的临床特征并没有表现出差异；因此，我们假设 VAP 的竞争风险是相似的。因此，我们认为，尽管存在这种偏差，但它不会对结果产生重大影响。