肾与营养的对话 --2018年CKD营养与代谢高峰论坛深度解读

前言

    在刚刚过去的2018年CKD营养与代谢高峰论坛中，多位专家精彩纷呈的临床思维碰撞和传递的新知识、新理念令人记忆犹新。此前我们为大家呈递了论坛盛况和第一部分的深度解读（https://www.medsci.cn/article/show_article.do?id=1238151833e1），今天小编整理第二部分的精华与大家分享。

    大会第二部分中，中华医学会肾脏病学分会常务委员付平教授和中国医师协会营养医师专委会副主任委员葛声教授分别担任主席，首都医科大学附属北京安贞医院肾内科程虹教授，复旦大学附属华山医院肾病科陈靖教授，中国医学科学院北京协和医院临床营养科陈伟教授，北京大学第一医院肾内科董捷教授和华中科技大学附属同济医院肾内科及临床营养科姚颖教授分别在大会上结合自身临床经验，提出了诸多新理念和新想法，对肾病营养治疗起到了前瞻性的引领作用。

从新视界看CKD/CVD

（首都医科大学附属北京安贞医院肾内科程虹教授）

    程虹教授指出，目前我国肾病治疗面临的问题之一便是肾病与心血管疾病的共病问题，同时随着肾功能的下降，CKD患者发生心血管疾病（CVD）的风险逐渐升高。究其原因，程虹教授认为血液动力学改变、RAS活化等可能是CKD/CVD的共病机制，同时肠道菌群紊乱以及CKD所致的PEW等都可通过启动炎症机制，导致CKD合并CVD。炎症与营养不良互为因果，因此在CKD中存在营养不良-炎症-动脉粥样硬化（MIA）综合征，导致患者预后差，死亡率增高。

    那么如何解决这一共病问题呢？程虹教授指出，应从患者的蛋白质能量消耗（PEW）入手，给予患者低蛋白饮食（LPD）加复方α-酮酸（开同®）及高能营养补充剂（费瑞卡）的治疗方案，可降低患者的蛋白尿，改善矿物质骨病，中和血循环中的炎性因子改善患者的低蛋白血症，且较低的盐及饱和脂肪酸的摄入可减轻动脉粥样硬化。

    程虹教授结合北京安贞医院肾内科的临床实践，指出LPD加复方α-酮酸（开同®）及高能营养补充剂（费瑞卡）能够有效解决PEW的问题。程虹教授同时展示了安贞医院肾内科提供CKD标准营养配餐，以帮助住院患者合理摄入蛋白和能量，缓解和改善CKD患者蛋白能量消耗（PEW）。

磷代谢调控网络与营养治疗

（复旦大学附属华山医院肾病科陈靖教授）

    陈靖教授提到，CKD患者营养治疗限制蛋白摄入已成为临床共识；然而高磷血症若不能与限蛋白一样引起同等重视，患者预后同样会受到严重威胁；高磷血症是CKD患者最常见的并发症之一，近年来，越来越多的研究证实血磷升高与终末期肾脏病（ESRD）患者心血管事件发生率与死亡率密切相关，其原因可能与高血磷促进血管、心肌、心脏瓣膜的钙化有关，而饮食磷摄入和肾功能是影响血磷的关键因素。陈靖教授特别指出，中国血透患者易于发生磷潴留，需要着重防止磷过载。在磷潴留的防治上，复旦大学附属华山医院肾病科特别成立了血透临床营养支持小组，并开展了血透营养门诊。陈靖教授列举了血透营养门诊开展的精准降磷治疗的实例，给出了“四步法”降磷方案，即第一步：评估每周磷潴留；第二部：通过优化蛋白饮食联合磷结合剂等方法制定降磷方案；第三步：调整透析剂量；第四步：换用强效磷结合剂。陈靖教授强调，CKD患者不仅要在蛋白摄入方面加以注意，也应积极防治磷负荷超载。

慢性肾脏病-PEW营养干预糖与脂的博弈

（中国医学科学院北京协和医院临床营养科陈伟教授）

    陈伟教授就我国的CKD患者能量摄入的情况进行了介绍，一项由北京协和医院、解放军总医院及北京大学首钢医院肾内科共同完成的“慢性肾脏病3-5期非透析患者膳食调查”的研究显示，我国CKD患者总能量摄入不足，且随CKD进展加重。且除能量摄入不足外，还存在能量结构不合理的情况，即糖摄入过多，而脂肪摄入严重不足。目前我国CKD的管理通常强调蛋白摄入的限制，而能量补充又过度依赖糖的供给，却忽视了脂肪在CKD营养管理中的作用。

    对于糖摄入，陈伟教授认为，过高的糖摄入会加重CKD患者的糖代谢异常、降低葡萄糖耐量并造成胰岛素抵抗加重，因而CKD患者的能量补充不应摄入过高比例碳水化合物；对于脂肪摄入，陈伟教授引用2015版美国营养指南的内容说明，对于脂肪，不应单纯看“量”，而是看“质”。应保证优质脂肪（不饱和脂肪酸）的摄入，降低劣质脂肪（反式脂肪及饱和脂肪）的摄入。而补充优脂具有多重积极意义，即优脂能够实现供能+降脂，可谓一举两得。

    如何让CKD患者获得理想的营养治疗？陈伟教授认为含有高能优质脂肪酸的口服营养补充剂（ONS）可减少营养治疗时对糖的依赖，是CKD-PEW患者安全补充能量缺口的有效路径。

腹膜透析营养管理

（北京大学第一医院董捷教授）

    作为中国腹膜透析领域的专家，董捷教授在大会上分享了北大医院腹透中心营养管理的历程，从1999年到2018年，北大医院腹透中心历时将近20年建立了完善的个体化营养管理档案，完善了营养教育、评估和干预策略。相信在董捷教授的演讲中，许多细节都值得我们学习和借鉴。

    而谈到营养管理体系的建立，董捷教授认为应从四个方面入手实施，即人员分工、营养KPI、临床路径和CQI（过程+整体）。医院内的营养管理需要医生、护士和营养师三位一体综合管理，关注营养教育、评估、指导和持续质量改进。为此北大医院根据营养学基础设置了营养科KPI，并据此持续进行质量改进。对热量摄入不足、低蛋白血症和电解质紊乱等常见临床问题建立标准临床路径管理，从生理、心理和社会方面对患者全方位干预，具体包括科学治疗、饮食指导、肠内外营养和个性化设计等。在2002年，北大医院腹透中心患者的营养不良率为47.8%，然而，随着营养管理体系的建立，通过在可控因素中抑制炎症状态、防止残肾下降、并通过饮食指导及干预来避免蛋白质能量不足，持续的进行营养质量改进。到2014年，北大医院腹透中心患者的营养不良率显著下降为8%。这套营养管理体系的有效性得到了临床实践的佐证。

FSMP应对CKD营养治疗挑战的方法与策略

（华中科技大学附属同济医院肾内科及临床营养科姚颖教授）

    姚颖教授既是肾病科也是营养科的专家，同时也参与制定了今年颁布的《非透析CKD患者特殊医学用途配方食品（FSMP）合理应用专家共识》（草案）。在这份专家共识中，认为MNT（医学营养治疗）可防治CKD患者的PEW，减轻各种并发症（如糖尿病、肥胖、高血压、脂质代谢紊乱）对肾脏疾病进展的影响，且预期进行肾脏替代治疗（透析或移植）的患者应至少提前12个月开始MNT。

    同时，姚颖教授基于我国实际情况，说明各期CKD患者蛋白质能量消耗(PEW)患病率高，营养不良的发生率为18~75%，并且PEW患者会导致更多的心血管事件、感染、代谢紊乱和 CKD进展等并发症，是CKD患者管理中最为复杂和棘手的部分。低蛋白、低钠和低磷饮食是CKD治疗的重要部分，但为满足能量摄入，营养科需据此提供高能量密度摄取，在低蛋白等治疗基础上设计支持方案。在肾科医生、护士和营养师构成“三位一体”治疗基础上，加入心理医师、健康管理师和康复理疗师等组成综合治疗团队是基于我国现实的多学科治疗模式，在既往的研究中。多学科治疗模式能显著降低患者死亡率和住院率，延缓eGFR下降速度。FSMP使用于各期CKD患者，已有高质量研究表明对透析和老年患者具有明显治疗效果和较优的经济学效益。

    姚颖教授总结道，CKD患者营养治疗中临床面临着多方面的挑战，其中PEW能量摄入不足是主要挑战，然而随着营养治疗的进步，已使得营养科积极参与的多学科模式成为趋势。同时越来越多的研究证实口服FSMP能为CKD带来诸多的临床获益并改善预后，我国基于循证和临床需求的FSMP行业标准和指南共识相继发布，也为CKD营养治疗提供了有力的依据。

总结

    纵览此次论坛主题，我们可以发现，CKD患者营养不良所带来的危害和影响是不容忽视的，不管是程虹教授所说的CKD引起的PEW，引起炎症引发动脉粥样硬化，合并CVD；还是陈靖教授所说的CKD患者高磷状态对心肌、心脏瓣膜等的影响，都指出CKD患者的营养不良会导致患者合并CVD，降低患者预后，增加死亡率。而根据陈伟教授的介绍，发现我国CKD患者的营养摄入总能量及能量结构都不乐观，降低糖摄入、提高优质脂肪的摄入对改善CKD患者的症状，减少并发症的发生大有裨益，而ONS是CKD-PEW患者的安全能量补充路径。当然，营养治疗不单单是ONS的补充，临床上还需要建立专业的营养管理体系。董捷教授和姚颖教授，根据自己医院管理的经验，建议大家在传统肾科医生-护士-营养师“三位一体”的营养治疗基础上，增加心理干预、康复理疗等多学科共同管治，这种管理体系对有效实现CKD-PEW患者的个性化治疗更有利，且有更明显的经济学效益。CKD患者的健康与营养息息相关，临床医生在临床诊疗中一定要重视PEW带来的危害，及时给予复方α-酮酸（开同®）及ONS的补充，对患者进行身心全方位的管理。