Hey guys，在过去的三十年里，真皮填充剂已经被越来越频繁地注射，用于通过容量扩张来增加软组织，以应对面部老化。用作填充剂的物质包括透明质酸(HA)产品、胶原蛋白、石蜡和液体硅酮。然而，最近的安全问题已经减少了可接受的材料，在过去的十年中，透明质酸HA，羟基磷灰石钙(CaHA)，聚己内酯(PCL)，聚甲基丙烯酸甲酯珠(PMMA)和脂肪被认为是安全有效的面部年轻化材料，具有即时的美学效果。
今天我们要看一例栓塞后早期干预的案例，看看恢复的过程如何。
个案报告
一名41岁的女性被一名有超过8年实践经验的医生把玻尿酸注射到她的鼻部区域。用27 G锐针注射了浓度为20 mg/ml的HA填充剂加利多卡因进行注射。在单次注射过程中，沿着鼻梁总共注射了0.75毫升。
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由于没有提前敷麻药，患者抱怨在注射期间和之后有轻微的疼痛和不适。随后，疼痛和不适持续存在，并在患者回家后的几个小时内恶化。在注射过程中，临床医生注意到了皮肤组织瞬间的变白。 |
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填充剂注射后15小时，患者出现疼痛和不适加剧，并出现暗蓝色-灰色-黑色皮肤变色或网状青斑的临床表现(图1)，鼻尖肿胀，向上延伸至鼻根。受累区域对应于鼻背动脉的供血区及其与鼻外侧动脉的交通。该区域的毛细血管再充盈时间(CRT)较慢。 |
图1：鼻尖延伸至鼻梁的血管损伤
皮肤呈暗蓝色-灰色-黑色，鼻尖肿胀，延伸至鼻嵴区域
医生于是决定使用“高剂量脉冲透明质酸酶”技术溶解HA填充材料。因为主要涉及鼻子，按照指南，用30 G针头将500 U透明质酸酶注射到受影响的区域。进行多次注射以覆盖该区域，并延伸超过网状青斑区域1厘米。同时，静脉注射(IV)地塞米松8 mg，以减少任何进一步的炎症过程，同时等待再灌注的恢复。
在1分钟内，在相关区域观察到CRT稍有改善的再灌注。又过了30分钟，在受影响区域的大部分仍存在斑点，用30 G针头在鼻背再注射500 U透明质酸酶。记录剩余区域的再灌注，并在另一个30分钟后给患者第三次注射500 U透明质酸酶。随后，观察患者3小时，将持续良好的毛细血管再充盈作为高剂量脉冲透明质酸酶治疗的终点。此后不久，患者在口服抗生素的情况下出院。
图2：填充剂注射后第三天，显示皮肤脱落，全层组织明显肿胀，主要在鼻尖区域。一些水泡开始出现。
在注射后的第三天，患者的鼻尖和鼻背上开始出现小的皮肤水泡，并伴有一些皮肤脱落和剥落(图2)。由于水泡似乎正在变干，充分的组织再灌注继续进行，不需要进一步的透明质酸酶治疗。患者报告疼痛大大减轻，鼻尖肿胀也大大减轻。此后不久，我们决定将患者送入高压氧舱进行高压氧治疗(HBOT)，如图3所示，在2个绝对大气压(ATA)下进行30分钟的治疗。在一次高压氧治疗后(图4)，分界和起泡的区域变得更加明显，鼻尖也变得不那么肿了。在这个阶段，患者报告只有轻微的疼痛，感觉舒适。以前的报告显示，HBOT在伤口血管重建和皮肤移植方面取得了积极的效果。
图3：高压氧舱。
图4：填充剂注射后第四天，以及第一次高压氧治疗后。分界和起泡区域变得更加明显，损坏区域延伸到眉间区域。鼻尖变得不那么肿了。
总共进行了四次HBOT治疗，每天一次30分钟的治疗，连续4天。在第三次高压氧治疗结束时，患者不再感到任何疼痛或不适，水泡已经停止，伤口正在干燥，全层组织再生正在进行中。在填充剂注射后的第七天，患者感觉到一些瘙痒，伤口完全干燥，新鲜组织再生，浅表皮肤几乎完全脱落(图5)。
图5：注射后第七天，完成四个疗程的高压氧治疗。伤口已经完全干燥，残留再生的新鲜组织和几乎完全的皮肤剥落。
填充剂注射后两周，水疱已经愈合，残留的疤痕很少，但是患者仍然感到一些瘙痒(图6)。在第三个月及以后，鼻子已经完全愈合，没有残留疤痕，表明该治疗在逆转缺血性皮肤变化方面是有效的，并且成功地排除了任何外科手术干预或任何进一步疤痕管理治疗的需要(图7)。
图6：填充剂注射后13天，水泡愈合，残留疤痕很少
图7：填充剂注射后三个月，鼻子完全愈合，没有残留疤痕
体征和症状
疼痛
剧烈疼痛是动脉内填充剂注射的一个重要识别特征，但是由于通常与大多数填充剂混合和注射的局部麻醉剂，患者可能不会立即感觉到疼痛。如果患者在治疗期间或治疗后的几个小时内抱怨剧烈疼痛，医生应警惕即将发生坏死的风险，并保证进行紧急复查。
长时间的发白
当脉管系统受到影响时，CRT很慢，并且由于血液供应减少，该区域通常最初看起来非常苍白、白色或暗淡，并且这种颜色将在针移除后保持。漂白模式通常被描述为网状或不规则的，遵循与限制血液供应相同的路径。
暗紫色变色
这种变色通常发生在治疗后几个小时，此时组织已经死亡。
发凉
当血液供应受到影响，组织灌注受阻时，皮肤温度会降低。注射后几个小时，体温的变化通常是明显的。
讨论
动脉内注射可通过发白后出现青斑并伴有剧烈疼痛来识别。在大多数研究中，发白被描述为短暂的或仅持续几秒钟，但在某些情况下可能持续几个小时。
本病例报告关于血管内填充剂注射的主要目的是获取知识，帮助其他注射医师了解和识别缺血性皮肤坏死的早期迹象，并迅速开始处理。在动脉/静脉闭塞和即将坏死的情况下，目标是快速促进增加流向受影响区域的血流，因此可以毫不延迟地开始治疗(表1)。
表1 .即将坏死的处理：治疗方案和专家建议
判断本兵力是最有可能发生鼻动脉栓塞的原因是几个强有力的指标，包括皮肤泛白、受影响组织的延迟毛细血管再灌注，以及注射后几天即将坏死的界限分明的区域(图8)。
图8：鼻尖、鼻翼、鼻小柱和鼻嵴的解剖动脉供应和多端动脉的吻合
对可能涉及的动脉区域的初步鉴定使得用透明质酸酶治疗整个受影响区域成为可能。在这种情况下，鼻背动脉和鼻外侧动脉涉及影响鼻尖和鼻嵴皮肤到眉间区。
参考文献
1. Ling LIH. Successful management of nose arterial occlusion and impending skin necrosis after filler injection. J Cosmet Med 2019;3:108-113. https://doi.org/10.25056/JCM.2019.3.2.108
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