JAMA：成人AML异基因移植前DNA测序检测MRD的预后价值

共有3020例≥18岁、首次完全缓解接受首次异基因造血细胞移植且FLT3、NPM1、IDH1、IDH2和/或KIT变异AML 患者在 CIBMTR 中心并同意参加研究，其中1075例患者可用于分析，包括发现队列454例患者和验证队列621例患者（图1、表1）。收集了移植前的临床数据，包括基线遗传学（IDN1、IDH2、KIT、NPM1、FLT-ITD和FLT-TKD。2个队列的患者、白血病和移植因素基本相似，但验证队列的患者中AML诊断时 IDH 基因的变异率更高、脐带血移植不太常见。

发现队列和验证队列之间的3年复发率 (29% vs 28%) 或总生存率 (61% vs 61%) 均无显著差异。继发性AML、ELN高/中危或接受减低强度预处理的患者复发率较高，而年龄、性别、人种和种族、患者合并症（造血细胞移植特异性合并症）或体能（Karnofsky体能状态）评分、移植物来源、供者类型和抗胸腺细胞球蛋白的使用与复发率无关。

在移植前中位9天采集血液。发现队列中454例患者中的131例 (28.9%) 通过 NGS-MRD 在移植前缓解血液中检测到FLT3、NPM1、IDH1、IDH2或 KIT 基因变异变异总数为177个，最常见的为FLT3-ITD、IDH2和NPM1。在验证队列中188/621例患者 (30.3%) 通过 NGS-MRD 检测到FLT3、NPM1、IDH1、IDH2或 KIT 变异；变异总数为254个，检测到的最常见变异为IDH2、FLT3-ITD和NPM1。

在发现队列中，异基因造血细胞移植前血液中检测到的变异与复发增加、无复发生存期降低和总生存期降低相关，但与无复发死亡率无关。单变量 Cox 回归分析证实 FLT3-ITD 或 NPM1 变异与该队列复发增加相关，并选择其作为 NGS-MRD 定义。发现和验证队列中的822例患者在初始 AML 诊断时存在 NPM1 和/或 FLT3-ITD 变异，并将其作为重点，评估缓解时检测到持续变异与生存的相关性。

主要结局终点

发现队列中371例AML 患者伴 NPM1 突变和/或 FLT3-ITD，其中64例 (17.3%) 移植前缓解血液中检测到持续 NPM1 和/或 FLT3-ITD 变异，与无持续变异者相比其移植后复发率显著升高（3年时，59% vs 24%；差异为35%；HR=3.71；P<0.001）且总生存期较低（3年时34% vs 66%，差异-32%；HR=2.60；P<0.001）（图2A）。

验证队列中451例AML 患者伴 NPM1 突变和/或 FLT3-ITD，共78例 (17.3%)检测到持续 NPM1 和/或 FLT3-ITD 变异，与无持续变异者相比其移植后复发率显著升高（3年时68% vs 21%；差异为47%；HR=4.32；P<0.001）且总生存率较低（3年时39% vs 63%；差异-24%；HR=2.43；P<0.001）（图2B）。

次要结局终点

FLT3-ITD和/或 PM1 持续变异与3年无复发生存率较低相关，包括发现 (27% vs 59%) 和验证 (19% vs 59%) 队列均是如此。此外发现和验证队列中残留 FLT3-ITD 和/或 NPM1 变异阳性患者的非复发死亡率与阴性患者相似。

目前临床常用流式细胞术检测移植前缓解的 AML 患者的MRD，本研究中发现和验证队列94%（822例中的774例）的患者接受了该检测。移植前通过流式细胞术检测残留病变阳性的59例患者 (7.6%) 的总生存率与阴性患者无统计学差异（P=0.07），此外流式阳性患者仅占 DNA 测序检测持续变异阳性的16.7% (22/132)，并且在DNA测序的基础上流式没有增加关于总生存期的额外预后信息（图 2C 和D）。

分子亚组中的 NGS-MRD

本研究中480例 (45%) 筛选患者在初始 AML 诊断时存在多个关注基因的变异（图3）。

所有531例 NPM1 突变 AML 患者的3年复发率为28%，其中81例 (15.3%) 可检测到移植前缓解的血液样本残留 NPM1 变异，与未检测到残留 NPM1 变异相比，其复发率在统计学上显著升高（3年时63% vs22%；HR=4.45；P<0.001），无复发生存率（3年时23% vs 61%；HR=3.16；P<0.001）和总生存率（3年时35% vs 66%；HR=2.87；P<0.001）也显著降低。

所有608例 FLT3-ITD AML 患者的3年复发率为32%，其中85例 (14%) 患者移植前缓解的血液样本中可检测到残留FLT3-ITD，其复发率显著高于未检测到残留 FLT3-ITD 的患者（3年时67% vs 26%；HR=4.09；P<0.001），且无复发生存率（3年时20% vs 56%；HR=2.91；P<0.001）和总生存率（3年时31% vs 63%；HR=2.59；P<0.001）显著降低。

缓解期血液中残留 FLT3-ITD和NPM1 变异的 DNA 测序结果与所有分子亚组中移植后总生存期统计学显著相关，而流式细胞术检测结果与生存期无关。在年轻人和老年人中，缓解期血液中残留 FLT3-ITD 和 NPM1 变异体的 DNA 测序也与统计学显著相关。

对于同时含有 NPM1 和 FLT3-ITD 变异的 AML 患者，在移植前缓解血液中检测到单独NPM1 变异、单独FLT3-ITD 变异或两者均与移植后复发增加相关。

根据移植强度的结果

异基因造血细胞移植的一个重要组成部分是在输注供者造血细胞之前立即给予制备性化疗和/或放射治疗预处理方案，其目的是促进供者细胞植入且降低残留肿瘤负荷。强有力的证据表明，接受减低强度预处理的患者异基因造血细胞移植前 MRD 检测阳性具有高复发率和低生存率，并且在年轻成人患者中预处理强化可改善结局。本研究发现，NGS-MRD 阳性与复发率较高和生存率较差相关（图4A），且在接受高强度清髓性预处理的年轻患者（<60岁）中稍有缓和（3年复发率 53% vs 78%；HR=1.97；P=0.04；图4B）。

基于接受减低强度移植的患者比接受清髓性预处理的患者一致性更高，作者进行了探索性分析以比较接受含美法仑的减低强度方案与其他形式的减强度预处理（不包括非清髓性方案）的患者结局。结果NGS-MRD 阴性患者中复发或生存期无统计学显著差异，但在NGS-MRD 阳性患者中，美法仑预处理的复发率显著降低且生存期显著改善（图 4C 和D）。

在多变量分析中，NGS-MRD状态与复发和总生存期均相关，但接受不含美法仑的减低强度预处理也与较高的复发率相关。在根据基线 FLT3ITD 和 NPM1 变异状态定义的亚组中，无论变异等位基因分数阈值如何，NGS-MRD的影响仍然显著：使用目前ELN推荐的0.1%变异等位基因分数阈值在缓解期检测到的 FLT3ITD 或 NPM1 变异与复发率增加和生存率降低相关，而将该阈值降低10倍至0.01%并没有实质性改变结果，但会将NGS-MRD 阳性的患者数量增加一倍。

本文报道的结果表明，通过 DNA 测序检测到移植前缓解的成年AML患者血液中持续FLT3-ITD或 NPM1 变异（等位基因分数≥0.01%），与阴性患者相比统计学上复发率显著增加且生存率显著降低。根据报道，FLT3-ITD 和 NPM1 是 AML 中最常见的变异。尽管已有基于基线特征的预后模型可以根据复发或生存率对整个患者队列进行分层，但对移植前首次缓解的 FLT3-ITD 和/或 NPM1 突变AML患者的血液进行 NGS-MRD 检测，可以进一步确定处于相同基线风险分类的患者之间的风险差异。作者认为还需要进一步的研究来确定常规 DNA 测序检测残留变异是否能改善急性髓系白血病患者的预后。