吴德沛教授：自体干细胞移植在多发性骨髓瘤治疗中的地位稳固如初
2018-12-17 佚名 肿瘤资讯
2018年12月1-4日，美国血液学年会（ASH）在美国·圣地亚哥隆重召开。作为第二大血液系统恶性疾病，多发性骨髓瘤（MM）的诊治水平近年来得到大大提高，多种新型药物的问世显着改善了患者的生存预后。
新药时代：自体造血干细胞移植的地位稳固如初，早期移植更适合中国患者
多发性骨髓瘤（MM）是浆细胞恶性肿瘤，过去的中位生存期为3-4年。近些年，随着新药和新技术在临床的不断应用，MM治疗的短期缓解率和长期生存均得到了显着改善，现在中位生存期一般为6-10年，已延长1倍以上。这其中，自体造血干细胞移植（ASCT）的广泛应用功不可没，采用高剂量药物（如美法仑）移植前预处理，使得更多的肿瘤浆细胞被大量杀灭，辅以患者自体造血干细胞回输，使患者处于长期的缓解状态，生存得以显着延长。
虽然目前MM的治疗已进入新药时代，但新药与ASCT之间并不排斥，而是相互补充。已有临床研究表明：对于适合移植的MM患者，ASCT联合使用新药治疗后的无进展生存期（PFS）甚至总生存期（OS）更优，生活质量更高。因此，ASCT在MM治疗中的地位仍未被取代，且可与新药联合使用。国内外各大指南或共识如梅奥指南，NCCN、IMWG、EMN等指南或共识也都始终推荐适合移植的MM患者接受ASCT，国内指南也明确推荐ASCT作为一线治疗选择。因此，就目前而言，ASCT在MM治疗中的地位仍不可取代。
目前，临床上对于MM患者进行早期移植还是晚期移植仍存在争议。在中国，对于适合移植的患者，我们更倾向于早期移植。这是因为相比早期移植，晚期移植有如下弊端：首先，延迟到晚期再行ASCT，有些患者会因体能状况差，或年龄较大等因素丧失移植机会；其次，患者经过多疗程的联合药物治疗后，采集足量造血干细胞的难度会大大增加，可能会因无法采集到足量的造血干细胞而无法移植；最后，采集好的造血干细胞，待患者复发进展再行移植，那么前期干细胞保存成本也比较高。因此，综合我国国情和上述因素，我们推荐中国患者进行早期ASCT。
Oral 1009：自体移植后联合CD19 CAR-T和BCMA CAR-T治疗高危MM患者，ORR为100%，MRD阴性提高至66.7%
目前来说，尽管MM患者的总体生存期比过去延长了1倍以上，但仍然是一种不可治愈的疾病，尤其是高危MM患者，其预后和生存状况更差。比如R-ISS III期、伴高危染色体异常、或经过4个周期诱导治疗后最佳疗效评价仅为部分缓解（PR）或更差的患者，其无病生存期仅2年左右。如何改善这部分高危患者的生存状况？在过去，我们将CAR-T作为复发难治、无药可用甚至无计可施患者的挽救治疗手段，因为选择CAR-T治疗这部分患者是符合伦理要求的。2017年ASH会议就曾报道我们中心应用CD19 CAR-T和BCMA CAR-T联合治疗复发难治MM患者（RRMM），取得了非常好的临床疗效，也得到了全球与会者非常积极的反馈。那么对于高危MM患者，能否早期应用CAR-T治疗，克服高危因素，尽可能的减少甚至清除残存的耐药的骨髓瘤细胞？为此，我们将CD19 CAR-T和BCMA CAR-T作为一线治疗，将其与新药、ASCT整合来治疗高危MM患者。从目前数据来看，结果令人鼓舞、令人满意，这也是今年ASH会议从全球众多研究中选择我们团队这个临床研究做为口头汇报的原因。
这项研究入组了18-65岁、R-ISS为III期或经过4个周期诱导治疗后疗效评价只达到PR甚至更差的新诊断MM患者，中位随访3个月。疗效方面：诱导治疗后为2例完全缓解（CR），1例非常好的部分缓解（VGPR），4例部分缓解（PR）和2例病情稳定（SD）；ASCT后为3例CR，2例VGPR，4例PR；而CAR-T治疗后为3例 CR， 6例 VGPR，客观缓解率（ORR）为100%。微小残留病阴性（MRD-）患者从ASCT后的37.5%提高到CAR-T治疗后的66.7%。安全性方面：9例患者已完成CAR-T 细胞回输，CRS均为1或2级，其他不良反应均比较轻微，整组患者未出现严重的CRS或神经毒性。
这些数据表明：在ASCT后联合CD19 CAR-T和BCMA CAR-T，毒性轻微且可逆转，ORR极好，这对高危MM患者而言无疑是一个非常值得尝试的巩固治疗选择。
Evomela@是全新注射用盐酸美法仑，已在中国获批，国内MM患者将受益巨大
目前ASCT仍是MM重要的治疗手段，尤其对于年龄在70岁以下、体能状态好的患者。然而，中国进行ASCT治疗的MM患者数量仍然较少，原因主要涉及两个方面：一是治疗观念；二是国内目前尚无ASCT前预处理药物，使用其它替代药物所取得的疗效和安全性可能不及美法仑200mg/m2。而目前西方国家几乎都使用美法仑200mg/m2来进行ASCT前预处理。
中国药审部门已在本月批准进口注射用美法仑上市（Evomela@），国内MM患者将摆脱因“无药可用”而无法进行ASCT的窘境。我们有理由相信，随着ASCT治疗的患者数量和比例不断提升，中国MM患者的生存状况也会随之大大改观。
放眼未来，我们将尝试优化并合多种治疗策略和治疗手段，包括降低强度的异基因造血干细胞移植、二次ASCT、CAR-T细胞、新药（一代、二代蛋白酶体抑制剂、免疫调节药物等）等，联合针对MM发病机制（包括MM肿瘤干细胞或骨髓微环境、免疫功能调节等）的治疗方法，以期加深缓解深度，重建免疫，朝着治愈的方向不断前进。
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好文，值得点赞！认真学习，应用于实践！谢谢分享给广大同好！
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