警惕!呼吸道混合感染高发如何科学应对

近期，随着秋冬呼吸道感染性疾病高发季的到来，不管是成人或是儿童，发烧、咳嗽、咽痛……层出不穷，多地医院儿科门急诊、发热门诊、输液室等挤满了患者。

专家提醒，需警惕肺炎支原体与腺病毒、肺炎链球菌等其它引起呼吸道感染的病原体混合感染，再次呼吁戴口罩，科学防治是控制传染的关键。

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据相关专家介绍，国庆节过后，其所在医院就诊患者呼吸道病原微生物核酸检测结果显示，核酸检测阳性率最高为肺炎支原体（34.33%），其次是甲型流感病毒（12.17%）和乙型流感病毒（5.79%），呼吸道腺病毒（2.76%），呼吸道合胞病毒（2.03%）。

中疾控提醒：警惕多种呼吸道病原混合感染。此前中国疾控中心发布了新版的流感疫苗预防接种技术指南，更新了2023-2024流行季，国内上市使用的流感疫苗种类和接种建议等。新版流感疫苗接种技术指南指出，今冬明春我国可能会面临流感等多种呼吸道传染病交互或共同流行的风险。

此次发病率最高的肺炎支原体，虽然症状上和普通感冒或流感十分相似，但它既不是细菌也不是病毒，是一种特殊的病原体，在临床中，所有人群易感，但常见于5岁以上儿童和青少年。肺炎支原体感染具有自限性，导致重症、危重症比例很低，其中成年人感染后症状较轻。儿童的免疫系统尚未健全，相比成年人感染后症状较重，一般以发热、咳嗽等为主，咳嗽比较剧烈。

对于流感，一直是大家关注的重点，据悉，在我国南方省份，9月以来出现甲型H3N2亚型为主导的流感活动升高，与乙型Victoria系流感病毒共同流行。而在北方个别省份，10月以来开始出现流感活动升高，以甲型H3N2亚型为主。

呼吸道腺病毒也是引起普通感冒最常见的病原体之一。也就是说，孩子

的发烧、流鼻涕、咳嗽，都可能是腺病毒“搞的鬼”。大多数腺病毒感染，是轻症感染。患者大多1周左右就会自愈，主要的措施是对症处理缓解不适。不过，需要警惕重症感染，尤其是重症腺病毒肺炎，病死率高达10%！

呼吸道合胞病毒（RSV）传染性极强，易感人群为婴幼儿、儿童及体质弱的老年人，在学校、医院等人群密集环境中易流行。中疾控对我国2009年-2019年底呼吸道传染病进行监测发现，在5岁以下儿童病例中，RSV的检出率甚至高达25.7%，也是儿童常见病之一。 

合理选择治疗方案

基于呼吸道混合感染的严峻形势，临床医生需合理选择治疗方案。

1. 肺炎支原体

大环内酯类药物是治疗肺炎支原体感染的首选药物。常用的大环内酯类药物包括阿奇霉素、红霉素、克拉霉素等。

如果患者对大环内酯类药物出现耐药，有两类替代性药物。

一类是新型四环素类抗菌药物，主要包括多西环素和米诺环素。对耐药肺炎支原体肺炎有确切疗效。由于可能导致牙齿发黄和牙釉质发育不良，仅适用于8岁以上儿童。8岁以下儿童属于超说明书用药。米诺环素的作用相对较强，多西环素的安全性较高，在推荐剂量和疗程内，尚无持久牙齿黄染的报道。

另一类替代药物为喹诺酮类药物，常用的为左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星等，由于存在骨骼肌腱方面的潜在风险，我国18岁以下儿童使用属超说明书用药。临床上，大环内酯类药物仍作为一线药物推荐使用，但存在耐药时，亦可根据病情选用四环素及喹诺酮类药物。

呼吸道腺病毒

目前我国腺病毒肺炎治疗根据新的诊疗规范进行诊治，主要包括密切监测重症患者，氧疗和呼吸支持，抗腺病毒药物，免疫治疗，支气管镜治疗等。抗病毒治疗是腺病毒感染的病因治疗，但目前手段有限，主要包括抗病毒药物更昔洛韦及其衍生物、西多福韦及其衍生物、利巴韦林等。

流感

目前的流感抗病毒治疗较为成熟，国内上市的抗流感病毒药物主要神经氨酸酶抑制剂、血凝素抑制剂和RNA 聚合酶抑制剂。

神经氨酸酶抑制剂：包括奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦等是目前使用最多的药物。其作用机制是阻止病毒由被感染细胞释放和入侵邻近细胞，减少病毒在体内的复制。患者在发病后48小时内服用，能够显著降低流感重症和死亡的发生率。

血凝素抑制剂的代表药物是阿比多尔，为口服制剂。它主要通过抑制流感病毒血凝素的活性，阻止病毒进入人体细胞内。另外，还可以诱导干扰素生成，发挥广谱抗病毒作用。

RNA聚合酶抑制剂包括玛巴洛沙韦和法维拉韦，其中玛巴洛沙韦是一种具有全新作用机制的抗流感病毒新药，阻断流感的速度更快等优点，很大程度上提高了患者依从性。且对奥司他韦耐药的患者，玛巴洛沙韦仍然有效。

玛巴洛沙韦其实是一个前药，经过体内代谢转化后成为具有抗病毒活性的巴洛沙韦，巴洛沙韦可以抑制聚合酶酸性(PA)蛋白的核酸内切酶活性，从而达到抑制病毒复制的作用；相似的是，奥司他韦也是一个前药，经过体内代谢转化为活性成分选择性结合神经氨酸酶阻止病毒释放，从而抑制病毒繁殖。鉴于玛巴洛沙韦更为新颖的药理机制，其阻断流感的速度更快，可在1天左右停止病毒排毒，缩短传染期并快速缓解发热及全身酸痛等流感症状，减少传播风险。

小结

对于呼吸道混合感染，建议仍以预防为主，诸如避开人群聚集处、做好清洁和消毒、佩戴医用外科口罩来做好个人防护；及时接种流感疫苗等。

参考资料：

1. Baloxavir Marboxil for Uncomplicated Influenza in Adults and Adolescents.N Engl J Med 2018; 379:913-923.DOI: 10.1056/NEJMoa1716197

2. KomedaT, TakazonoT, HosogayaN，et al．Comparison of Hospitalization Incidence in Influenza Outpatients Treated With Baloxavir Marboxil or Neuraminidase Inhibitors：A Health Insurance Claims Database Study [J]．Clin Infect Dis，2021，73(5):e1181-e1190.DOI:10.1093/cid/ciaa1870

3. HaydenFG, SugayaN, HirotsuN，et al．Baloxavir marboxil for uncomplicated influenza in adults and adolescents [J]．N Engl J Med，2018，379(10):913-923.DOI:10.1056/NEJMoa1716197

4. 成人流行性感冒抗病毒治疗共识专家组. 成人流行性感冒抗病毒治疗专家共识 [J/OL] . 中华传染病杂志, 2022,40. DOI: 0.3760/cma.j.cn311365-20220128-00325.

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