要想痛风治得好，这两个指标少不了
2022-08-28 风湿免疫关爱圈 风湿免疫关爱圈
在高尿酸血症患者中，10%-25% 的患者为尿酸生成过多型，多可合并排泄不良型，主要原因包括高尿酸饮食、饮酒以及引起血尿酸增加的疾病
痛风不管是诊断、治疗甚至是预防都离不开这两个指标——尿酸和尿尿酸。不仅可以从这两个指标中解读出体内尿酸水平如何，来指导临床用药；还可以用来检验药物的疗效，方便医生随时调整治疗方案。
尿酸是人体嘌呤代谢的产物。人体嘌呤来源有两种，内源性为自身合成或核酸降解（大约600 mg/d)，约占体内总尿酸量的 80%，外源性为摄人嘌呤饮食(大约100 mg/d)，约占体内总尿酸量的 20%。正常情况下，人体会不断产生尿酸并通过尿液、排汗等方式将尿酸排出，使机体内尿酸维持在较低水平。
人体每天尿酸的产生和排泄基本上保持动态平衡，凡是影响血尿酸生成和（或）排泄的因素均可以导致血尿酸、尿尿酸的变化。
详解血尿酸
血尿酸与肾脏、心血管、脑血管和外周血管靶器官的损伤有关。通常成年男性血尿酸＜420μmol/L(7mg/d L)，成年女性血尿酸 360μmol/L（6mg/d L）。
如果体内存在痛风石，不论是在关节上还是在脏器里，血尿酸的浓度都是“尿酸饱和溶液”的浓度，这个浓度随血液的ph值不同而变化。
血尿酸增高多见于：
①急慢性肾炎血尿酸明显增高，且较血尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）更显著，出现更早。其他肾病晚期，如肾结核、肾盂肾炎、肾积水等血尿酸亦增高。因肾外因素影响较大，故其升高程度并不与肾功能受损程度成正比。
②痛风，由核蛋白及嘌呤代谢紊乱所致，血尿酸 >595μmol/L。
③白血病，多发性骨髓瘤，真性红细胞增多症等因核酸代谢分解增加使血尿酸增加
④其他：氯仿、四氯化碳、铅中毒、子痫、妊娠反应、剧烈运动等。
详解尿尿酸
在临床上通常检测 24 小时尿液的总尿酸排泄量，正常人每天产生 600mg 尿酸，这反映的是肾脏排泄尿酸的能力，但是肾对尿酸的排泄某种意义上是随机的，哪怕血尿酸浓度恒定，尿尿酸也会每次测数值也会有所不同，不过大体上血尿酸浓度升高，肾脏全天排泄的尿酸总量也相应的会增加。
尿尿酸增高多见于：
①痛风；
②组织大量破坏，核蛋白分解过度，如肺炎、子痫等；
③肾小管重吸收障碍，如 Fanconi 综合征、肝豆状核变性，使用促肾上腺皮质激素（ACTH）与肾上腺皮质激素等；
④核蛋白代谢增强，如粒细胞性白血病、骨髓细胞增生不良、溶血性贫血、恶性贫血、淋巴瘤及甲状腺功能减退等。
尿酸与高尿酸血症的关系
血尿酸与尿尿酸联合计算可以用于高尿酸血症的分型，给予针对性治疗。根据无嘌呤或严格限制嘌呤饮食 5d 后血尿酸和尿尿酸排泄情况，将高尿酸血症分为排泄不良型、生成过多型和混合型。
尿尿酸排泄情况可用尿尿酸排泄率urinary uric acid excretion，UEua)和尿酸排泄分数(factional excetionof uric acid，FEua)两个指标来表示。
排泄不良型：UEUA＜3600umol/d/(1.73m2)[600mg/d/(1.73m2]且FEUA＜5.5%。
生成过多型：UEUA＞3600umol/d/(1.73m2)[600mg/d/1.73m2]且FEUA≥5.5%。
混合型：UEUA＞3600umol/d/(1.73m2)[600mg/d/l.73m2]且FEUA＜5.5%。
其中，UEUA[umol/d/(1.73m2]=尿尿酸(umol/d/体表面积(1.73m2))；
FEUA(%)=(尿尿酸X血肌酐)/（血尿酸X尿肌酐）。
在高尿酸血症患者中，10%-25% 的患者为尿酸生成过多型，多可合并排泄不良型，主要原因包括高尿酸饮食、饮酒以及引起血尿酸增加的疾病（骨髓增生性疾病、溶血性贫血、银屑病)等。而超过 90％ 为排泄不良，包括慢性肾脏疾病、遗传性疾病(URAT 1，GLUT 9、ABCG 2突变)、高尿酸、代谢综合征、铅中毒、药物（阿司匹林、利尿剂、钙调磷酸酶抑制剂、抗结核药物等)。
治疗
高尿酸血症的治疗可分为药物治疗和非药物治疗。2012 年美国风湿病学会(American College of Rheumatology，ACR)发表的痛风治疗指南将非药物治疗作为痛风治疗基础方法。指南建议患者戒烟、锻炼、控制体重、均衡营养，并将食物分级；建议食用无脂或低脂乳制品、蔬菜；限制或避免富嘌呤食品、蔗糖、食盐、酒品饮料摄入。
但临床研究报告显示，非药物治疗仅能降低约 10%~18% 血尿酸水平。因此对高尿酸血症的药物治疗是非常必要的。
促进尿酸排泄
对于尿酸排泄不良型，多在疾病初期容易发生，可以使用促进尿酸排泄的药物类型。促尿酸排泄药通过抑制肾小管对尿酸的重吸收或增加分泌来促进尿酸排泄，多作为黄嘌呤氧化酶抑制剂不耐受或使用禁忌时的选择。
常见药物如丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴马隆等。适用于肾功能正常或轻度受损，尿尿酸＜600 mg/24 h ，无肾结石的患者。
抑制尿酸生成
对于尿酸生成过多型，可以通过饮食和抑制尿酸生成的药物相互配合，常见的药物如非布司他、别嘌醇，可以通过干扰嘌呤代谢，影响尿酸合成，导致尿酸水平降低而引发高尿酸血症，适用于肾功能受损、泌尿系结石史、尿尿酸＞1000 mg/24 h，促进尿酸排泄药物治疗无效的患者。
对于混合型的患者，可以根据患者自身情况联合用药。
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