问诊分析：发现肺结节8年，消融后3年，后顾无忧了吗？如何看待肺结节消融？

前言：检查发现肺结节，不管是手术、消融或其他治疗，目的都是去除病灶、消灭危险，使机体健康正常，并不再承受心理压力。所以若是经过治疗，仍焦虑不安、担心受怕之中，那么原来的治疗就不能认为完美。今天分享的这个病例，发现肺结节长达8年之久，终于在3年前熬不住做了消融治疗，但现在复查随访后原病灶处仍有磨玻璃影，焦虑不安仍在。况且两肺其余部分仍有结节的，那么治疗的意义与价值到底有多少，个人认为是值得商榷的。

病史信息：

基本信息： 女 47岁。

主诉：肺结节8年复查。

现病史：

患者2015年发现肺有小结节，不知大小，一直在当地A医院复查，由于技术落后，只是说有，什么形态，大小都不知，后来到2019年去外地某B医院查发现右上肺结节6x5mm，有医生建议手术，有医生让随访，后2020年10月右上肺结节在又另外的某C医院消融，右上肺这个结节消融做了两次，因为第一次失败了，没消着，所以做了两次才消掉，右上肺消融时取活检病理原位腺癌，近期检查结果已上传，为进一步诊治遂问诊。

希望获得的帮助：

1、右上肺消融的怎样？2、右下肺磨玻璃8月份查与三年前密度增高，医生说有胸膜牵挂，让处理，想听主任意见，结合我的情况，是处理还是观察？望主任帮忙。3、肺边上的结节和其他结节怎样？有变化吗？这两年吃中药，老感觉热，有些虚不受补，所以结节这两年有些长的快，望主任有时间帮我看看，谢谢，辛苦了。

影像展示与分析：

先看2020年10月的：

右上主病灶，可能是消融活检或第一次消融后没有消掉病灶时的，病灶是红色箭头所指这处，明显的纯磨玻璃病灶，轮廓与边界清，没有实性成分，大小确实5-6毫米许，因为活检病理是原位癌，而且到消融时已经长了5年了，仍是原位癌，应该说风险是不大的。旁边蓝色箭头指像是消融后的疤痕。

右下叶近叶裂处磨玻璃结节，密度略偏高，但无牵拉胸膜或叶间裂，良性或原位癌可能性大。

右下叶裂处淡磨玻璃结节，无牵拉叶裂，但轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

右中叶微小结节，才1-2毫米许，没什么临床意义，反正是随访。

再看2023年消融后3年复查的影像：

原右上叶病灶处范围明显较之前大，而且也是磨玻璃密度，轮廓较清，内部密度不均，条状连着胸膜的是消融的疤痕。但灶内有没有肿瘤呢？谁能明确？

右下此结节无明显进展，仍是磨玻璃密度，稍偏高。

右上此处较前稍明显，但仍是纯磨，有轻微叶间胸膜牵拉，考虑不典型增生或原位癌可能性大。

右中叶微小结节无明显变化。

感悟：

我一直认为肺结节的消融是个非常有前途的技术，但我同样一直反对过度宣传消融。目前最公正的态度仍应是将消融的指征局限于专家共识中讲的“一是不能耐受手术的；二是坚决拒绝手术的”这两点之内。相对于磨玻璃结节，病理上可能是原位癌、不典型增生或微浸润性腺癌的，影像表现为纯磨玻璃的小结节，不去处理也有许许多多病灶基本上3年、5年都不太会进展的，你说去进行干预，然后统计3年或5年没有复发转移，这有意义吗？我的意思是说，若实验分两组：甲组--每半年复查CT，观察有转移，不做任何干预；乙组--针对结节消融干预，每半年复查CT，观察有无复发或转移。结果3年或5年均无复发或转移，你能得出这是消融的功劳吗？就是说此类干预是不是“有效干预”。而且指南又说诊断腺体前驱病变或微浸润性腺癌要病灶全部取材才能诊断；消融共识又说要明确腺体前驱病变或微浸润性腺癌才能消融，若是浸润性腺癌，要确定没有淋巴结转移才行。这不是相互矛盾的嘛！不切下来无法全取材，不全取材不能诊断，而消融要有诊断为这几类才能进行。奇怪了吧？就是这么魔幻！消融真正无法解决的问题就是两个：1、病灶到底有没有全部灭活（因为没办法评估，我们可以联想到局部晚期非小细胸肺癌新辅助化疗加免疫后再手术的病例，有许多切下来达到了病理完全缓解，连切下来找不到癌组织了，都不能认定是治愈，仍会复发与转移，谈何病灶还在体内，无法全面病理评估的消融）；2、消融之后病灶内有没有肿瘤复活没有办法判定（本身代谢低，发展慢的磨玻璃结节，PET也不敏感，便不要说增强CT了，你如何来判定？它有没有可能其实在复活，而被疤痕掩盖，从而反而出现入血与远处转移？这谁能解答？）。所以我是坚定认为：消融是项好技术，但不能过度宣传与推广，当然进临床试验的除外。