Nephrol Dial Transplant：利妥昔单抗—纤维丝样肾小球肾炎新选择
2014-12-12 kidney1234567 丁香园
纤维丝样肾小球肾炎（FGN）是一种少见的肾小球疾病，占肾活检病例的0.4%-1.0%。临床常表现为肾病综合征和/或肾功能降低。组织学上以免疫荧光下见IgG沉积和电镜下见系膜区和/或肾小球基底膜处随机排列的平均直径为20nm的纤维为特征。FGN预后不良，大约50%患者在诊断后的2年内进展至终末期肾脏病（ESRD）。 由于FGN是一种少见病，目前还没有标准的治疗方法。已发表的治疗经验主要来源于回顾性
纤维丝样肾小球肾炎（FGN）是一种少见的肾小球疾病，占肾活检病例的0.4%-1.0%。临床常表现为肾病综合征和/或肾功能降低。组织学上以免疫荧光下见IgG沉积和电镜下见系膜区和/或肾小球基底膜处随机排列的平均直径为20nm的纤维为特征。FGN预后不良，大约50%患者在诊断后的2年内进展至终末期肾脏病（ESRD）。
由于FGN是一种少见病，目前还没有标准的治疗方法。已发表的治疗经验主要来源于回顾性病例系列和个案报道，主要为使用阻断肾素-血管紧张素-醛固酮轴的方法（RAAS阻断剂）和其它肾小球疾病中常用的非特异性免疫抑制治疗（如激素，环磷酰胺，环孢素和吗替麦考酚酯MMF），但这些方法均不能改善肾脏的长期预后。
学者们观察到FGN中肾小球处沉积的是多克隆IgG，可能以IgG4亚型为主。因此有人假设FGN是一种自身免疫性疾病，可以使用利妥昔单抗（RTX，一种针对CD20的单克隆抗体）治疗。
目前使用RTX治疗FGN的数据很有限，结果也不一致。为此美国哥伦比亚大学的Hogan等进行了一项目前最大样本量且随访时间最长的使用RTX治疗FGN的回顾性研究，发现RTX可能是肾功能较好的FGN患者一个有希望的治疗新选择。相关结果发表于近日的NDT杂志上。
Hogan等回顾了2007年-2012年期间哥伦比亚大学肾小球疾病中心所有接受RTX治疗的成人FGN患者的资料，并随访长达6年。FGN定义为：电镜下出现特征性，随机排列的平均直径20nm左右的纤维丝，刚果红染色阴性。主要预后终点是肾脏病进展，并分成三种类型：无进展，进展和ESRD。
肾脏病无进展定义为Scr稳定，改善或从RTX开始治疗至最后一次随访时增加没有超过25%。肾脏病进展定义为Scr增加超过25%但至最后一次随访时未达到ESRD。ESRD定义为在随访过程中开始肾脏替代治疗或接受肾移植。
共入选12例患者，开始RTX治疗的中位年龄是62岁，8例女性，均为白人和非西班牙裔。从诊断到接受治疗的中位时间是6.5个月。
8例患者接受的是初始RTX治疗，4例患者之前曾接受免疫抑制治疗（1例环孢素，1例强的松，1例强的松+MMF，1例地塞米松+MMF）。9例患者在RTX治疗后接受免疫抑制治疗，其中有4例患者接受了第二疗程的RTX治疗。所有患者均接受ACEI或ARB治疗，之前均未接受过肾移植。
开始RTX治疗时，患者的Scr中位水平是2.1mg/dl，估测的肾小球滤过率（eGFR）中位水平是39ml/min/1.73m2（仅有3例患者eGFR>60 ml/min/1.73m2），蛋白尿中位水平是4497mg/d（7例患者尿蛋白>3500mg/d）。
12例患者中，4例肾脏疾病无进展， 3例肾脏疾病进展但未达到ESRD，5例达到ESRD。疾病无进展的患者与疾病进展的患者和达到ESRD的患者相比，基线时Scr值较低（中位水平1.0 vs 2.1 vs 2.5 mg/dL），eGFR较高（中位水平72 vs 38 vs 19 ml/min/1.73m2），从诊断到接受治疗的中位时间较短（4.3 vs 8.0 vs 29.3个月）。
4例肾病未进展的患者中有3例蛋白尿改善。5例达到ESRD的患者均接受了肾移植。经过移植后中位随访19.5个月，没有发现移植物中FGN复发的证据。所有患者对治疗的耐受性良好，没有观察到严重的不良反应。
该研究是目前最大样本量（对于FGN这一罕见疾病来说样本量相对较大）的使用RTX治疗FGN且随访时间最长（长达6年）的系列病例。
结果发现RTX治疗与4例患者肾脏疾病未进展有关。肾脏病无进展的患者较肾脏病进展的患者肾功能更好，从诊断到接受治疗的时间更短。提示RTX可能是肾功能较好的FGN患者一个有希望的治疗新选择。
原始出处
Hogan J, Restivo M, Canetta PA, Herlitz LC, Radhakrishnan J, Appel GB, Bomback AS.Rituximab treatment for fibrillary glomerulonephritis.Nephrol Dial Transplant. 2014 Oct;
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