手术技巧｜内侧柱螺钉辅助固定股骨远端骨折

股骨远端骨折是临床常见的高暴力损伤，由于股骨远端的解剖特点，骨折线常距离股骨远端关节面较近，且骨折常延伸至关节内，使得可适用髓内钉固定的病例较少，较大部分仍采用钢板螺钉系统固定。然而，钢板偏心固定的生物力学特点，外侧单钢板固定内固定断裂、螺钉拔出等并发症风险较高，采用内侧钢板辅助固定，创伤大、手术时间长，增加术后感染及患者的经济负担。

鉴于此，为合理平衡外侧单钢板在生物力学上的缺陷，与内外侧双钢板在手术创伤上的劣势，国外学者采用外侧钢板固定，辅助内侧经皮螺钉固定，取得了良好的临床效果（版权归原作者所有）：

手术步骤

患者在麻醉后，取仰卧位。

步骤1：骨折复位。胫骨结节置入一枚2.0mm克氏针，牵引复位肢体长度，膝下垫铺单纠正矢状面移位。

步骤2：置入外侧钢板。牵引基本纠正复位后，直接股骨远端外侧入路，维持复位后选择合适长度锁定钢板，骨折远近端分别置入2枚螺钉，维持骨折复位。此时需注意，远端2枚螺钉需尽可能靠近前方置入，避免影响内侧螺钉置入。

步骤2：置入内侧柱螺钉。在外侧钢板置入维持骨折稳定后，选用2.8mm带螺钉导针，经内侧髁置入，进针点位于股骨远端骨块中间或偏后位置，斜向外上方，穿透对侧骨皮质。透视复位满意后，选择5.0mm钻头开孔，置入7.3mm松质骨螺钉。

▲ 图示骨折复位及固定过程。74岁女性，股骨远端关节内骨折（AO 33C1）。（A，B）术前股骨远端正侧位提示骨折移位明显；（C）骨折复位后置入外侧钢板，钢板远近端分别采用2枚螺钉固定；（D）侧位透视内侧导针位置良好；（E，F）置入内侧柱螺钉后正侧位片。

在复位过程中，需注意以下几点：

（1）需采用带螺钉导针。内侧柱螺钉置入较大，采用无螺钉导针在经内侧髁钻入时角度过大，容易滑动；

（2）如外侧钢板影像螺钉有效把持外侧皮质，无法达到有效的双皮质固定，可将螺钉方向向前方，将螺钉穿出外侧钢板前方，达到满意的双皮质固定；

（3）骨质疏松患者，可在内侧柱螺钉中置入垫片，避免螺钉切割；

（4）钢板远端螺钉可能阻挡内侧柱螺钉置入，如术中发现内侧柱螺钉置入时有螺钉阻挡，可退出或重新置入钢板远端螺钉，以内侧柱螺钉位置优先。

▲ 病例2。患者女，76岁，股骨远端关节外骨折。（A，B）术前X线提示骨折移位明显，矢状面移位、成角；（C，D）术后X线正侧位见外侧钢板联合内侧柱螺钉固定；（E，F）术后7月复查骨折愈合良好，无内固定失效。

▲ 病例3。患者女，70岁，股骨远端假体周围骨折。（A，B）术前X线，全膝关节置换后股骨假体周围骨折，关节外骨折，假体稳定无松动；（C，D）经关节外，外侧钢板联合内侧柱螺钉固定；（E，F）术后6月复查，骨折愈合良好，内固定在位。