问诊分析：肺原位癌术后复查又现磨玻璃结节，还随访增大进展！

前言：在传统的观念里，总觉得早期肺癌手术做了就好了，不会复发转移就可一劳永逸。但在磨玻璃密度肺癌越来越多见且多原发早期肺癌很常见的情况下，这种观念可能要改了！所以我已经很长时间来就认为对于磨玻璃密度为表现的早期肺癌，多发不是上帝掷骰子，而机体的内环境有问题，或内因与外因共同作用导致“土壤”有问题。在原因不能去除与改变的情况下，追求一网打尽或过早干预都是不合适的。因为切了还会再长新的！今天分享的这位结友就是原位癌做过手术了，复查时又有磨玻璃结节，随访还有进展，我考虑又是肿瘤性质的！

病史信息：

基本信息： 

女性， 56岁 。

疾病描述：

2019年左肺上叶尖后段混合磨玻璃结节手术，术后病理为原位腺癌，期间一直按期复查，至2021年3月，复查显示双肺多发结节，其中右肺上叶后段大小1.2cm*1.0cm，医生建议年度随访，至2024年3月复查，显示双肺多发结节，其中右肺上叶后段磨玻璃结节大小为2.3cm*1.4cm，呈倍增趋势，请叶主任帮忙分析双肺结节性质，是否为高危结节？

既往病史：

手术：2019年5月在某省第一人民医院做过左肺上叶尖段结节手术。 

希望获得的帮助：

请叶主任分析双肺结节，性质如何，是否存在高危结节？

影像展示与分析：

病灶出现，密度较低，但轮廓较清。

密度淡，有血管贴边，瘤肺边界较清，整体轮廓较为清楚。

似乎有分叶或月牙铲征，密度淡，不是很均匀。

瘤肺边界较清。

密度低，边缘区更不太明显。

冠状位还是明显的，瘤肺边界清，轮廓也清楚，密度不太高，膨胀性不明显，但东西在。血管贴边，并与磨玻璃成分之间间隙消失。

矢状位上淡磨玻璃密度，轮廓较清。

2021年11月时的影像，此灶已经存在，没有任何吸收好转。

我的意见：

这个病灶如果单看一次的，由于密度较淡，轮廓欠清，特别是向后侧有密度从高到低的移行过程，似乎更符合炎性。但由于2021年就发现，随访持续存在，那么考虑就要两样了。我的感觉倾向原位癌，不能完全除外不典型增生或微浸润性腺癌。考虑的因素如下：1、磨玻璃密度随访持续存在并有所增大；2、灶内有血管穿行与穿行血管似略显增粗；3、左侧有原位癌病史，从致病因素与机体是否容易患肿瘤性质结节来讲也是符合肿瘤的考虑；4、病灶密度虽低，但部分边界仍较清，部分边缘有分叶与毛刺样征。至于风险情况，如果从密度来看，应该不大，但基于以下原因，我个人仍建议单孔局部楔形切除为宜：1、恶性范畴可能性大；2、病灶长径达2厘米以上，而且较之前是有增大进展的；3、离肺门部较近，近期大概率仍能楔形切除，但若再长大，到时候切缘距离不够，得切肺段或肺叶，那不划算。总体意见：考虑肿瘤范畴，原位癌可能性较大，建议找时间局部楔形切除为宜。意见供参考！

感悟：

磨玻璃肺癌真的不同于传统肺癌，我们的首次干预处理要综合评估。结友没有提供当时左侧术前的影像资料，从事后病理原位癌来看，显然风险也是低的。或许观察随访到现在也不一定有进展，但左侧切了，也没有提供到底是楔形切除还是尖后段切除。目前我们知道的是：左侧做了手术，是原位癌，术后2年许复查时报告右侧又有磨玻璃病灶，而随访后持续存在并轮廓与边界较清清楚，要考虑肿瘤范畴的。假定左侧术前时右侧是没有异常的，那是术后随访中再长出新的病灶，年纪不大，是不是即使这次切了右侧这处，后面仍会再检出新的？概率是非常大的，因为致病的因素不知道，也无法阻断。所以我一直主张在风险可控的情况下即使考虑是肿瘤范畴的结节，仍不宜过于积极干预手术，而是以随访评估为主，当有进展并具有一定风险后再考虑手术，这样做有以下好处：