【病例报告】表面改性密网支架治疗合并系统性红斑狼疮多发颅内动脉瘤一例

颅内动脉瘤是一种因颅内血管壁结构异常导致病理性膨出的脑血管疾病｡一项基于上海社区人群的横断面研究表明,在35 ~ 75 岁人群中,颅内动脉瘤患病率约为7% ｡颅内动脉瘤一旦破裂,其致死､致残率可高达50%｡结缔组织病患者是颅内动脉瘤高危人群之一,马凡综合征､埃勒斯-当洛斯综合征､洛伊-迪茨综合征等结缔组织病均被报道与颅内动脉瘤的发生存在相关性｡系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)是一种病因尚不明确的自身免疫性结缔组织疾病,由于存在免疫功能障碍,患者体内可产生多种抗体攻击自身,导致机体多个器官和组织受损｡SLE的临床表现和严重程度因个体而异,常见症状包括发热､皮疹､关节肿痛､精神障碍等｡既往研究中报道的SLE相关动脉瘤多为主动脉瘤,SLE相关颅内动脉瘤的报道较为罕见,对于该疾病的认识存在一定的局限性｡此外,SLE相关颅内动脉瘤往往为多发､大或巨大型颅内动脉瘤,如何制定合适的治疗策略尤为重要｡现报道1 例合并SLE多发颅内动脉瘤行血管内治疗的病例,并进行相关文献复习,具体内容如下｡

男,34岁,既往SLE病史20余年,2022年3月因冠状动脉多支病变在当地医院行冠状动脉血管旁路移植术,手术顺利,术后随访桥血管通畅;外院住院期间行DSA发现左侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤(图1a,1b)以及右侧椎动脉梭形动脉瘤,未行治疗｡2023 年3 月患者于外院复查造影,提示左侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤较前显著增大(图1c ~1e),右侧椎动脉梭形动脉瘤较前无明显变化,随后于2023年3月23日入住首都医科大学宣武医院神经外科,拟行左侧颈动脉海绵窦段动脉瘤血管内介入治疗｡患者术前3 d开始每日口服阿司匹林100 mg +氯吡格雷75 mg抗血小板聚集治疗｡术前患者红细胞沉降率正常,处于稳定期,且已停用激素药物2年｡完善术前准备后,全身麻醉下,全身肝素化,经股动脉入路行脑血管造影,显示动脉瘤大小为12. 7 mm ×19.1 mm × 16. 2 mm,载瘤动脉直径为5. 0 mm,右侧椎动脉瘤形态及大小较2022 年无明显变化｡透视下,泥鳅导丝导引6 F Envoy 导引导管(Codman,美国)到达颈内动脉岩骨段,支架导管Headway 21(MicroVention,日本)在微导丝Synchro(Stryker,美国)导引下到达大脑中动脉垂直段,术中选择1枚5. 0 mm × 30. 0 mm赛诺神畅表面改性密网支架(赛诺,中国)置入｡透视下将支架置于适当位置,固定支架导丝,后撤支架微导管,造影示术中密网支架打开良好(图1f),颈动脉造影早期可见动脉瘤内射流(图1g),动脉瘤内对比剂淤滞(图1h),撤出支架导管及导引导管,手术结束｡术后患者未诉不适,神经系统体格检查无神经功能缺损,术后3 d患者出院｡术后及出院后每日口服阿司匹林100 mg +氯吡格雷75 mg抗血小板聚集治疗,嘱患者限期治疗右侧椎动脉梭形动脉瘤｡术后6个月DSA随访,提示左侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤近全闭塞(图1i,1j),右侧椎动脉梭形动脉瘤较前无明显变化｡

颅内动脉瘤一旦破裂,预后极差,及时的检出和合适的治疗可以有效降低破裂风险｡对于动脉瘤患病高危人群,更应重视动脉瘤的筛检｡遗传性疾病患者颅内动脉瘤的发生率相比普通人群可能更高｡SLE､马方综合征､埃勒斯-当洛斯综合征､洛伊-迪茨综合征､肌纤维发育不良等结缔组织疾病也被报道与颅内动脉瘤的发生存在相关性｡然而目前以上结缔组织病患者颅内动脉瘤的具体患病率仍不确切,SLE患者患颅内动脉瘤的机制尚不明确｡SLE可能通过介导血管壁结缔组织中纤维蛋白坏死,损伤血管壁结缔组织,致血管壁产生薄弱点,从而使SLE 患者易患颅内动脉瘤｡SLE介导的透壁性血管炎可能导致血管壁广泛损伤,导致颅内梭形动脉瘤形成或血管不规则扩张｡普通人群中动脉瘤患病率为0 ~ 2. 9%｡家族性蛛网膜下腔出血或颅内动脉瘤患者其后代颅内动脉瘤患病率相比普通人群同样有所增加｡在一项涉及家族性蛛网膜下腔出血或颅内动脉瘤患者的研究中,9.3%(10 / 107)的患者的一级亲属发生蛛网膜下腔出血或患有颅内动脉瘤,14. 0%(15 / 107)的患者的二级亲属发生蛛网膜下腔出血或患有颅内动脉瘤｡然而,由于相关遗传性疾病及家族史难以干预,因此,患有相关遗传性疾病､具有蛛网膜下腔出血或颅内动脉瘤家族史的人群应更加注重颅内动脉瘤的筛检｡

颅内动脉瘤年破裂率约为0. 95%,一旦发生破裂,患者致死､致残率可高达50%｡颅内动脉瘤大小､位置､形态及蛛网膜下腔出血家族史等因素与动脉瘤破裂存在相关性｡与直径3 ~ 4 mm的颅内动脉瘤相比,直径5 ~ 6 mm的颅内动脉瘤破裂风险约为其1. 13 倍;直径7 ~ 9 mm的颅内动脉瘤破裂风险约为其3. 35倍;直径10 ~ 24 mm颅内动脉瘤破裂风险约为其9. 09倍;直径25 mm或更大颅内动脉瘤破裂风险约为其76. 26 倍｡前交通动脉､后交通动脉､后循环动脉瘤相比颈内动脉瘤有更高的破裂风险｡本例患者动脉瘤之一位于椎动脉,属于后循环,基于位置评估其破裂风险相对较高｡虽然本例患者另一动脉瘤位于海绵窦段,通常此部位动脉瘤即便破裂也不会导致蛛网膜下腔出血,而更易导致颈内动脉海绵窦瘘,但因其体积较大,动脉瘤顶端可能已经进入蛛网膜下腔,其破裂后引起蛛网膜下腔出血的可能性大｡同时,本例患者为多发颅内动脉瘤合并SLE,其左侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤直径为19. 1 mm,基于位置评估的破裂风险极高,且随访期动脉瘤出现增大,提示动脉瘤不稳定,动脉瘤增长后其年破裂率可高达4. 3% ｡基于以上因素,术者首先对左侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤进行血管内治疗｡另外,合并SLE的颅内动脉瘤通常具有增长快速和极易破裂的特点,其蛛网膜下腔出血发生率约为3. 9%,显著高于非SLE动脉瘤患者,且致死率极高,因此,即便该患者右侧椎动脉梭形动脉瘤在多次随访中无明显变化,也应尽快治疗从而避免潜在的破裂风险,所以术者嘱本例患者限期治疗椎动脉瘤｡

颅内动脉瘤的治疗方式主要包括开颅手术治疗和血管内治疗,需根据动脉瘤位置､大小､形态及血管内治疗通路情况等多种因素共同决定｡开颅手术治愈率较高,但也存在手术风险高､创伤大的局限性｡血管内治疗优势在于创伤小,并且随着材料学和技术的不断发展和进步,尤其是血流导向装置的出现,使血管内治疗颅内动脉瘤的安全性和有效性显著提高｡对于本病例报道中所治疗的颈内动脉海绵窦段大动脉瘤,开颅手术治疗和血管内治疗均是可选的治疗方式,但该部位动脉瘤手术治疗难度大､风险高,血管内治疗尤其是血流导向装置置入是治疗此类动脉瘤的优选方案｡一项纳入14项研究共736例海绵窦段动脉瘤患者的荟萃分析结果显示,血流导向装置置入治疗海绵窦段大动脉瘤(直径≥15 mm)的动脉瘤完全闭塞率约为74%(95% CI:55% ~94%),显著高于单纯弹簧圈栓塞以及支架辅助栓塞等传统的血管内治疗方式(完全闭塞率为53%,95% CI:40% ~67%,P < 0. 01)｡开颅手术治疗海绵窦段大动脉瘤的动脉瘤完全闭塞率可高达78. 6% ~ 100.0%,但并发症发生率可达2. 8% ~ 27. 3%｡一项纳入227 例血流导向装置置入治疗海绵窦段大动脉瘤病例的系统回顾指出,该治疗方式的致残率为3. 1%,致死率为0. 4%｡考虑到本例患者为SLE,大动脉炎极易导致支架内血栓,应尽可能避免支架的使用｡在可行的情况下,单纯弹簧圈栓塞可能是此类患者动脉瘤最佳的血管内治疗方式,但本例患者为大动脉瘤,行单纯弹簧圈栓塞治疗可能存在较高的复发率｡尽管目前暂未见SLE相关血管炎导致支架内血栓的报道,但仍需警惕支架内血栓发生的可能性｡多项体外实验表明,表面改性血流导向装置相比传统血流导向装置以及支架能够显著促进瘤颈内皮化,加快动脉瘤闭塞,同时抑制支架内血栓形成｡表面改性密网支架治疗颅内动脉瘤的安全性和有效性也在一项大型前瞻性､多中心临床研究中得到了证实,该研究共纳入了204 例行表面改性密网支架置入治疗的动脉瘤患者,1 年随访时动脉瘤完全闭塞率为71. 5%(143 /200),治疗相关卒中发生率为4. 4%(9 / 204)｡这也是术者选择表面改性密网支架的原因｡另外,合并SLE的颅内动脉瘤通常具有增长快速和极易破裂的特点,血流导向装置置入至动脉瘤闭塞仍需一定时间,期间仍有破裂风险,且一旦破裂再治疗困难,因此一期联合弹簧圈栓塞是促进动脉瘤快速闭塞行之有效的策略之一,但本例为海绵窦段动脉瘤,且合并SLE的颅内动脉瘤瘤壁结构通常不稳定,术中额外进行弹簧圈填塞可能增加术中动脉瘤破裂风险｡

综上所述,合并SLE的多发颅内动脉瘤患者的治疗具有一定的挑战性｡对于这类患者,颅内动脉瘤的筛检至关重要,及时发现并采取合适的治疗措施可以有效降低动脉瘤破裂风险｡与其他治疗方式比较,血管内治疗颅内动脉瘤通常具有更小的创伤和更好的安全性｡对于合并SLE的颅内动脉瘤患者,特别需要注意其血管壁结构的稳定性,以及可能存在的免疫功能异常,这对于手术方案的选择和治疗效果的评估都具有重要意义｡因此,对于这类患者,个体化的治疗方案和定期的随访监测尤为必要,以确保最佳的治疗效果和患者的安全｡