病例讨论:转移性右下腹痛、右上腹包块、间断发热

来源：中国医学论坛报

北京大学人民医院 北京大学肝病研究所 郭芳 王豪 饶慧瑛 魏来

　　病历摘要

　　患者男性，19岁，“转移性右下腹痛1.5个月，右上腹包块伴间断发热1月”入院。1.5个月前，患者因进食生冷食物后出现恶心、呕吐，剑突下疼痛，之后出现右下腹痛，于当地医院诊断为“急性阑尾炎”，抗感染治疗4天后症状完全缓解。1个月前无明显诱因出现右上腹包块，大小约4.0 cm×5.0 cm，平静时无疼痛，体位改变时疼痛，同时出现发热，体温多于夜晚升高，最高约38 ℃，伴乏力、盗汗，晨起体温可恢复正常，发热持续1周，之后未再测体温。腹部包块无进行性增大。1周前，患者于我院就诊，查血常规，白细胞为 17.28×109/L，中性粒细胞为 78.7%。红细胞沉降系数为55 mm/h。腹部超声检查显示，肝混合回声包块，其内多发强回声，胆囊壁增厚性改变，胰腺尾部形态饱满，脾稍厚。为进一步诊治，以肝内占位性病变、性质待查收入院。

　　患者有间断剑突下疼痛伴呕吐病史4年多，间隔数月发作1次，多在进食生冷食物后出现，症状持续1周，口服消食片等可缓解，未规律诊治。否认高血压、冠心病及糖尿病史。否认药物、食物过敏史。否认外伤史、手术史及输血史。否认肝炎、结核病史及密切接触史。预防接种史不详。患者出生并长期居住于内蒙古，无疫区停留史及疫水接触史。无射线、化学毒物及粉尘接触史，不嗜烟酒。未婚，否认家族性遗传病病史及其他相关疾病史。

　　检查结果

　　查体 体温37.5 ℃，心率86 次/分，呼吸16 次/分，血压120/70 mmHg，发育正常，自动体位，步入病房。神志清楚，全身皮肤、黏膜无黄染，无出血点及皮疹，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大及压痛。球结膜无苍白、巩膜无黄染。口唇无苍白、发绀，颈无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称。双肺呼吸音清，未闻及干湿音。心前区无隆起，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。

　　右上腹靠近中线部位可见1个4.0 cm×5.0 cm的膨出，无搏动。右侧腹肌紧张，有压痛、无反跳痛，莫非征阴性，麦氏点无压痛。肝、脾脏肋下未触及。全腹叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线第V肋间叩浊，脾区无叩击痛，移动性浊音阴性。双肾区无叩痛。肠鸣音为4 次/分，腹部无血管杂音。脊柱四肢无异常，神经反射正常。

　　实验室检查

　　外周血白细胞为16.701×109/L，中性粒细胞为77.63 %，淋巴细胞为14.52 %，嗜酸性粒细胞为0.70 %，单核细胞为7.10 %，嗜碱性粒细胞0.10 %，血红蛋白为130 g/L，血小板为231×109/L。丙氨酸氨基转移酶（ALT）为107 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）为64 U/L，碱性磷酸酶（ALP）为120 U/L，转肽酶为95 U/L，总胆红素为9.4 μmol/L，总蛋白为69.9 g/L，白蛋白为36.6 g/L，总胆固醇为2.69 mmol/L，甘油三酯为0.58 mmol/L，血糖5.71 mmol/L。凝血酶原时间为13.20 s，凝血酶原活动度为71.0 %。红细胞沉降率为61 mm/h。血钾为4.55 mmol/L，血钠为134.5 mmol/L，血氯为95.6 mmol/L，二氧化碳结合力为23.5 mmol/L。类风湿因子为20.0 IU/ml，抗链O 为300 IU/ml，免疫球蛋白IgA为 2.51 g/L，IgG 为14.8 g/L，IgM为 1.17 g/L，补体C3为 1.73 g/L，补体C4为 0.276 g/L。甲胎蛋白为1.88 ng/ml，C反应蛋白为110 mg/L。抗HIV及抗HCV均阴性，HBsAg阴性，HBsAb为363.17，梅毒抗体阴性。

　　影像学检查

　　CT检查显示，肝方叶下部局部彭隆，形成范围约5.5 cm×4.6 cm的软组织影，内部密度不均，有分隔，可见少许气体，低密度区CT值约31 Hu，前缘与右侧腹直肌分界不清，增强扫描，病灶边界变清晰，分隔明显强化，强化程度与周围正常肝脏强化程度相近，内部低密度区不强化。

　　余肝脏大小形态正常，肝内胆管无扩张。胆总管上端稍粗，直径约9 mm，逐渐变细，壁均匀。

　　腹腔内未见积液，腹主动脉旁可见数个类圆形相对低密度影。

　　胆囊、胰腺、脾脏及肾脏CT检查无异常。

　　CT印象：① 肝方叶部位占位，考虑脓肿形成，侵犯右侧腹直肌；② 腹主动脉旁淋巴结肿大（图1、2）。

　　超声检查显示，肝脏形态正常，肝右叶最大斜径14.1 cm，左肝剑下径7.0 cm，包膜光滑，边缘锐，实质回声均匀，肝内血管走行清晰，左肝内可见1个5.0 cm×4.0 cm混合包块，其前缘向被膜外膨出，肝内胆管无扩张。门静脉主干内径为1.0 cm。

　　胆囊为8.1 cm×2.2 cm，壁毛糙，壁厚0.7 cm，腔内可见多个漂浮光点，胆总管为0.5 cm。脾脏为9.5 cm×3.3 cm，肋下为0（侧位），脾内回声均匀（图3）。

　　图1 腹部CT平扫影像

　　图2 腹部CT增强扫描影像

　　图3 穿刺抽脓前的腹部超声结果

　　图4 穿刺抽脓后的腹部超声结果 

　　入院诊断：肝内占位性病变性质待查 占位性病变性质？肝脏占位性病变主要有肝脏肿瘤、肝包虫病和肝脓肿（细菌性和阿米巴肝脓肿）。 肝脏肿瘤？肝包虫病？

　　该例患者否认既往慢性肝病病史。发现肝区包块，伴有乏力、发热、盗汗，存在肝脏肿瘤如原发性肝癌、肝淋巴瘤及肝转移癌可能。患者虽来自肝包虫的高流行地区，出现右上腹包块伴发热，但腹部包块硬，无囊性感，故不支持肝包虫病诊断。

　　细菌性肝脓肿？

　　细菌性肝脓肿是指化脓性细菌引起的感染。肝脏接受门静脉和肝动脉双重供血，并通过胆道与肠道相通，因而感染的发生危险高。但是，肝脏的供血丰富，并有具有强大吞噬功能的单核-吞噬细胞系统，因此，细菌性肝脓肿临床上并不经常发生。

　　细菌性肝脓肿常见致病菌有大肠杆菌、链球菌、葡萄球菌及厌氧菌。该病如未能得到及时有效治疗，可发生脓肿破入胸腔或腹腔，形成脓胸、腹膜炎、膈下脓肿、脓毒症等严重并发症。细菌性肝脓肿的诊断依据如下。

　　1. 症状与体征

　　患者起病较急，早期常见寒战、高热，体温38℃～40℃，呈弛张热，反复发作。肝区疼痛，乏力、纳差、恶心、呕吐、腹胀，可有黄疽。

　　查体可见右季肋区饱满，肝区压痛和肝肿大最常见。肝区叩击痛，右上腹腹肌紧张，肋间隙可因皮肤肿胀而视诊界限不清。

　　2. 辅助检查手段

　　血常规：白细胞增多，可达20～30×109/L，中性粒细胞增多，并有核左移或有毒性颗粒。危重患者白细胞可不升高。

　　超声检查：可见肝内液性暗区，并显示脓腔大小、部位及距体表的距离。超声还可引导穿刺确诊。

　　X线检查：肝脏阴影增大，右膈升高、活动受限，或有右肺不张、胸腔积液。立位片可见脓腔内气液面。 

　　治疗

　　CT检查：CT检查有助于确定脓肿的大小及形态。CT主要表现为肝内出现低密度区，CT值略高于肝囊肿，边界多数不太清晰，有时低密度区内可出现块状影。注射造影剂后，其外围增强明显，边界更加清楚。增强扫描的典型表现是脓肿壁的环状增强（靶征），出现“靶”征强力提示脓肿已形成。

　　磁共振成像（MRI）检查：脓肿形成后，在MRI检查的T1权重像上为低强度信号区；在T2权重像上，脓肿和水肿的组织信号强度增高明显，在其间可存在稍低信号强度的环状脓肿壁。

　　试验性肝穿刺超声检查：该检查手段有助于确定脓肿的大小、部位以及距局部皮肤的最近距离，选择最佳穿刺点。抽到脓液后，应立即送细菌培养（应包括厌氧菌培养），并进行药物敏感试验。

　　本例患者的诊断：综合本例的患者主要临床表现、体征、实验室及影像学指标，患者主要有以下特点。

　　● 患者有 “急性阑尾炎”病史，因此有病原菌侵入肝脏的可能途径。

　　● 患者出现发热症状

　　● 体征表现为右上腹靠近中线部位可见一个4.0 cm×5.0 cm大小膨出、无搏动，右侧腹肌紧张，有压痛。

　　● 实验室检查同样符合感染征象，外周血白细胞为16.701×109/L，中性粒细胞为77.63%，淋巴细胞为 14.52%。

　　● 影像学检查提示肝脏方叶脓肿形成。

　　根据上述临床特征，确定该患者的诊断为细菌性肝脓肿。细菌性肝脓肿治疗手段包括非手术治疗和手术治疗。

　　细菌性肝脓肿 非手术治疗

　　1. 全身支持疗法

　　细菌性肝脓肿往往因为病程长，高热消耗等因素，多数患者可出现严重的营养不良、贫血、低蛋白血症、水电解质失衡等。应及时予以补充足够的热量、纠正电解质失衡。

　　2. 抗生素治疗 应使用较大剂量的抗生素，并根据细菌培养结果和药敏试验结果来选择抗生素。

　　3. 经皮肝脓肿穿刺引流术 该治疗既可作为诊断手段，又可作为一种治疗方法。

　　经皮肝穿刺引流术可以确定脓肿的性质，鉴定是否为细菌性或阿米巴性肝脓肿。超声或CT定位引导均可，但B超引导最好，对患者没有损伤。使用超声穿刺专用探头可全程监视穿刺过程，定位准确，还可以随时调整穿刺位置，提高穿刺成功率。尤其是对于多腔脓肿，超声全程引导穿刺可准确进入脓腔，分别抽吸，具有无可比拟的优点。

　　脓肿穿刺时，尽量抽尽脓液后，可用生理盐水反复冲洗脓腔，然后注入敏感的抗生素，可以取得良好疗效。待治疗到冲洗出液体变清澈，超声检查脓腔变小，基本无液性暗区，即可拔管。对脓腔较大者，可沿穿刺针方向置入导管，持续引流加上间断冲洗。必要时扩张窦道，放入较粗的导管保证引流通畅。该治疗手段简单、安全，可重复操作，成功率可达80％，目前已得到广泛应用。

　　细菌性肝脓肿 手术治疗

　　1. 脓肿切开引流术 对于肝左叶脓肿，肝右前叶下方脓肿，胆源性肝脓肿，伴腹肌紧张和腹膜刺激症状明显，拟诊为脓肿破入腹腔者，应积极进行脓肿切开引流术。

　　2. 肝叶切除术 用于病期长的慢性厚壁肝脓肿、肝脓肿切开引流后残留死腔或窦道长期不愈、肝内胆管结石合并左外叶多发性肝脓肿而该叶肝组织破坏严重，失去正常生理功能者。

　　患者治疗经过 患者入院后仍有发热，体温最高达39℃。血清白蛋白数值在正常值低限，伴肝脏生物化学指标异常。治疗方案包括以下几项。

　　● 加强营养，改善一般状况。

　　● 应用头孢哌酮舒巴坦钠 （2 g bid），联合甲硝唑（0.915 g bid）抗菌治疗。

　　● 甘草酸二胺静脉输注（100 mg/d）保肝治疗。

　　● 给予超声引导下穿刺抽脓，顺利抽出脓液，呈黄绿色，黏稠，共抽取脓液共40 ml，抽取后无回声区1.3 cm×1.0 cm。

　　脓液培养为甲型溶血性链球菌。药敏结果显示头孢唑啉、头孢哌酮、头孢西丁、左氧氟沙星、复方新诺明及万古霉素均敏感，红霉素耐药。1周后再次进行超声引导下穿刺抽脓，抽取脓液共20 ml，生理盐水反复冲洗脓腔。 第一次穿刺抽脓后患者体温恢复正常（入院第5天），仍诉体位改变后右上腹疼痛，无恶心呕吐，食欲，睡眠好。右上腹包块轻压痛，无肝区叩痛。 第二次穿刺抽脓后体位改变右上腹疼痛不明显，右上腹可及3×3.0cm包块，包块处无明显压痛，无肝区叩痛。复查的结果显示，白细胞为 7.580×109/L，中性粒细胞为57.20%。ALT为 48 U/L，AST为21 U/L，总蛋白为73.5 g/L，白蛋白为44.8 g/L，胆固醇为4.40 mmol/L，甘油三酯为1.10 mmol/L。超声检查提示肝内有3.6 cm×1.6 cm实性低回声，无液化征象（D7版图4）。

　　患者出院。