特发性阴囊坏疽1例
2018-02-25 那彦群 陈山 泌尿外科疑难病例讨论精选
老年男性突发阴囊肿痛伴高热，入院后被诊断为“特发性阴囊坏疽”。行阴囊切开引流术并予以药物治疗，待全身感染症状消退后，行阴囊植皮术治愈。引发阴囊坏疽的致病因素有哪些？如何进行早期诊断？治疗中需注意什么问题？详见以下病例——
老年男性突发阴囊肿痛伴高热，入院后被诊断为“特发性阴囊坏疽”。行阴囊切开引流术并予以药物治疗，待全身感染症状消退后，行阴囊植皮术治愈。引发阴囊坏疽的致病因素有哪些？如何进行早期诊断？治疗中需注意什么问题？详见以下病例——
【病例资料】
患者男性，66岁。
主诉：突发阴囊肿痛伴高热，寒战5日。
【体格检查】
专科情况：阴囊阴茎皮肤水肿，约5cm×10cm，暗灰色，部分坏死，有较多渗出，无触痛，无波动感，无捻发音。臀部及下腹部皮肤大片红肿，边界清，压痛阳性，无波动感（图40-1）。
【辅助检查】
实验室检查：血常规：白细胞：14.2×109/，中性粒细胞：93.4%，淋巴细胞：6.6%；分泌物培养：溶血性链球菌。
图40-1 阴囊、阴茎、臀部皮肤表现
【术前诊断】
特发性阴囊坏疽
【治疗经过】
1. 入院后行阴囊切开引流术并给予头孢噻肟钠加甲硝唑静脉点滴，局部过氧化氢溶液换药。
2. 1周后，全身感染症状消退，臀部及腹部皮肤红肿消退，阴囊、阴茎皮肤全部坏死脱落。继续过氧化氢溶液换药并加用湿润烧伤膏。1个月后于外院行阴囊植皮术治愈。
【讨论内容】
文献综述：特发性阴囊坏疽：1885年Fournier首先描述该病，故又称ournier坏疽。由于当时不能确定其病因所以称为特发性阴囊坏疽。此病多见于中年人，青年人少见，亦有报道婴儿发病的。本病起病急，发病快，死亡率高，可达35%。多见于贫穷、营养卫生差的病人、全身抵抗力低下，继发于泌尿系疾病、直肠周围感染、糖尿病，也可源于皮下感染或局部创伤感染。
阴囊皮肤组织松软，皱褶多，细菌易停留成为该病的诱因，细菌迅速大量繁殖，蜂窝组织抵抗力差，细菌自毛孔侵入或自轻微的摩擦损伤处侵入，阴囊迅速水肿，呈急性炎症表现。需氧菌可引起血小板凝集，而厌氧菌有产生肝素的倾向，两者加速小血管内凝血，引起小血管内血栓形成，混合感染以厌氧菌为主。由于皮下闭塞，腔内需氧菌引起的氧张力减少，致使厌氧菌得以生存繁殖，无氧代谢产生的氢及氮不易溶解，弥散而积聚皮下，产生皮下气肿。化脓细菌及坏死组织分解产生毒素，引起毒血症、败血症、肾衰，甚至多脏器衰竭等。腹股沟、尿道、生殖器、前列腺、肛周等处存在感染灶者更容易发生，也常见于糖尿病、酗酒等有免疫系统损伤的病人。
该病的病原体常见为厌氧链球菌、溶血性链球菌、葡萄球菌、大肠杆菌等，尤其是产气的厌氧菌。除个别病例是单一细菌感染外，大多为混合感染。本病的迅速破坏性可能和混合感染有关。
Fournier坏疽的本质是外阴的坏死性筋膜炎。感染主要累及浅筋膜和深筋膜，阴囊缺少皮下脂肪，筋膜坏死，可致睾丸精索裸露，但由于睾丸的独立血供来自于腹主动脉，所以在坏死过程中，睾丸、阴茎肌层和海绵体一般不受累。
该病的临床表现分为前驱期、坏死期和修复期。通常发病急骤，突发阴囊疼痛、肿胀，压痛，红、热且发亮。患者有全身中毒症状，如高热、寒战、恶心、呕吐等。起病1～2日阴囊坏死。大多数仅累及阴囊，少数阴囊阴茎同时受累或单独发生在阴茎，重症可累及会阴和腹前壁，亦可深达鞘膜、裸露睾丸和精索，有报道甚至可达腋下。如果有厌氧菌的生长可引起皮下积气，查体可有明显的捻发音。
阴囊坏疽依据典型症状、体征诊断并不困难，关键在于早期诊断。但早期皮肤坏疽不明显时，遇有阴囊刺痛、瘙痒、肿胀等应警惕此病，对阴囊急性蜂窝织炎患者更应想到本病。利用超声扫描坏疽对阴囊皮下组织气体作出诊断。
本病需与阴囊丹毒相鉴别，阴囊丹毒病变局限，边缘为红色隆起，一般无坏死。另外还需与继发于尿外渗，尿道周围炎等其他疾病的阴囊坏死相鉴别。
治疗首先应依据脓培养结果选用大量抗生素，全身应用，并立即切开引流，不论是否有坏死，多作切口。应用皮质激素可降低细胞溶酶体破裂及组织自溶，有利于病变局限和创面愈合。可以给予1∶5000高锰酸钾、过氧化氢溶液、过氧化锌等药物局部应用。有报道高压氧对减轻坏疽扩散和病死率是有益的。孔垂泽等认为阴囊皮肤再生能力强，坏疽部分无需植皮。如皮肤缺损过大，则需植皮或皮瓣修复。
该病如果治疗及时可防止坏疽的发生。坏死组织1周左右脱落，肉芽逐渐生长，即使睾丸精索完全裸露，仍可被新生皮肤所覆盖。该病的病死率为11%～75%，多死于败血症、急性肾衰、成人呼吸窘迫综合征等。死亡与坏疽深度无关，与坏疽范围有关。早期诊断治疗和防止并发症可降低病死率。
【专家点评】
对该病的早期诊断尤其重要，早期全身抗菌药物的应用可以明显缩短病程，减少并发症的发生。该病患者通常合并有糖尿病等内科病，导致治疗的复杂化，局部精心伤口处理是治疗的重要手段。
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学习了.分享.谢谢
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学习一下知识了
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