NEJM：家用结直肠癌DNA检查工具问世

一项前瞻性临床研究显示，粪便DNA检验方案用于中危患者筛检较传统的粪便免疫组化检验(FIT)可检出明显更多的结肠癌。

研究纳入了10000例患者，按计划接受结肠镜检。在结肠镜检确诊为结直肠癌的患者中，DNA检测可检出其中的92.3%，FIT可检出其中的73.8%。DNA检查方案检出晚期癌前病变的绝对优势为20%。

FIT方案与明显更少的假阳性结果相关，但DNA检测检出数量更少（154例VS 208例），印第安纳波利斯大学的 Thomas F. Imperiale博士等完成的这一研究发表于近期NEJM杂志。

作者表示，敏感性是筛检最重要的特征，因为此类筛检最主要的作用是排除诸如癌症之类的疾病。DNA检测检出晚期癌前病变的敏感性大约是检出结直肠癌敏感性的一半。

在总体检测水平及重要病变亚型的检测方面，DNA检测方案的优越性超过了FIT检测，包括直径不小于2厘米的腺瘤，以及大型锯齿状息肉（引起超过三分之一的结直肠癌）。

DNA检测手段可检出那些因遗传变异和表观遗传学改变的积累而导致的结直肠癌，为检出肿瘤特异性的病变提供了一种非侵入式检验工具。早期版本的结直肠癌DNA检测工具缺乏必要的敏感性，用于检测晚期癌前病变也缺乏足够的敏感性。

DNA分析技术的进步导致粪便DNA检测工具应运而生，从而使得高敏感度地检出癌及癌前病变成为可能。作者指出，初步研究证明了粪便DNA检测工具用于存档的粪便样本检测时性能得到改善，研究者进而在临床试验中比较了粪便DNA检测工具与FIT检测方案的性能和特征。

研究者在北美的90个试验点展开试验，每个试验点纳入50到84例不等的受试者，按计划接受结肠镜检，研究对象多为年龄不小于65岁的人群，以增加癌前病变的检出机率。

研究对象随机分组，分别接受粪便NDA检测或FIT检测，每一组均于结肠镜检常规肠道准备前接受样本分析。主要终点为DNA检测方案检出结肠镜检确诊的癌症病变。次要终点为DNA检测方案检出癌前病变的能力。研究者总共分析了9989例患者的数据，其中通过结肠镜检共检出65例结直肠癌患者，757例晚期癌前病变。

在65例恶性肿瘤患者中，DNA检测方案共检出其中的60例，其中56例被认为与筛检有关（I-III期）。对于所有恶性肿瘤患者来说DNA检测方案的灵敏度为92.3%，对于筛检有关的病变来说灵敏度为93.3%。FIT检测与之对应的灵敏度则为73.8%和77.3%。DNA检测可更准确地检出近端和远端癌症。

DNA检测方案共检出321例经结肠镜检确诊的晚期癌前病变，特异性为42.4%。FIT检测的特异性为23.8%。亚组分析发现，DNA检测方案检出高级别异型增生、直径不小于1厘米的广基息肉以及近端和远端晚期癌前病变的性能优于FIT检测方案。

DNA检测方案对于非晚期癌前病变及阴性结肠镜检结果的特异性较低（分别为86.6%VS94.9%和89.8% versus 96.4%）。结肠镜检平均每检测154例患者可发现一例癌症，DNA检测方案平均每检测166例患者可检出一例癌症，FIT方案平均每检测208例患者可检出一例癌症。用于癌前病变的检测时上述数值则分别为13、31和55例。

随刊述评中提出了几个问题：DNA检测方案的性能如何？DNA检测方案的样本收集或方案实施相关的排除率更高（6.3%VS 0.3%）。

新罕布什尔州 White River Junction VA 医学中心的Douglas J. Robertson博士表示，鉴于结肠镜检每检测154例受试者即可检出1例结直肠癌，以及这一检验手段的复杂性，那么可能每4例癌症患者即有1例遗漏。

Robertson 博士等对于结肠镜检结果为阴性而DNA检测结果为阳性的病例也深感恼火。最终，他们对上述结果（粪便检测和结肠镜检两项结果）应用于临床实践的做法提出质疑。

敏感性升高并不意味着该检测手段可以在临床收获绝对的价值，必须引起注意的有以下几点问题：

一、由于多靶点DNA检测的样本获取或检测申请问题的复杂性，该组中排除在外的患者数目有689例，占6.3%显著高于FIT（0.3%），以当前154例患者中结肠镜检能确诊1例的概率来推测，这已然漏失了4例可能的癌症患者。

二、鉴于多靶点DNA检测较低的特异性和相对高的花费，它并不能做到像每年例行一次FIT来实行筛查。需要长期前瞻性研究来制定最适的粪便DNA检测间隔期，以逐步推广和确定其在临床上的应用价值。

三、敏感性高而特异性低，意味着其假阳性率较高。该研究队列中仅近10%的患者DNA检测结果是阳性的，而这些患者的结肠镜检查结果均为阴性。这就给今后的研究敲响警钟，也指示出一个方向，迫切需要深入的研究来提高其检测的效能。

四、尽管该研究将DNA检测运用在已经获取了粪便潜血试验、弯曲乙状结肠镜检及结肠镜3项完整检查结果数据的患者中，但是检测的效力表现出较大的差异性，研究者指出该检测方法依然有较多的技术层面及患者依从性方面问题的存在。

Robertson认为，新型多靶标粪便DNA检测工具比类似的检测工具更优秀，研究结果将有助于美国预防服务工作组重新评估筛检工作。需要进一步的研究对粪便DNA检测工具相比于其他检测工具的效果进行比较。

Charles Bankhead，Home Stool DNA Test Detects Colorectal Tumors.Medpage Today Mar 19, 2014

Imperiale TF1, Ransohoff DF, Itzkowitz SH, Levin TR, Lavin P, Lidgard GP, Ahlquist DA, Berger BM.Multitarget stool DNA testing for colorectal-cancer screening.N Engl J Med. 2014 Apr 3;370(14):1287-97. doi: 10.1056/NEJMoa1311194. Epub 2014 Mar 19.

Robertson DJ1, Dominitz JA.Stool DNA and colorectal-cancer screening.N Engl J Med. 2014 Apr 3;370(14):1350-1. doi: 10.1056/NEJMe1400092. 【原文下载】