防治高血压只能吃药？合理用药+新型技术+自我管理，才是正解

随着人民物质生活水平的提高，肥胖、超重人群日益增多，高血压的患病率及其并发症的发生率居高不下，且呈逐年增长之势。我国高血压管理正面临着“高血压患病率居高不下、高血压发病年龄明显降低、严重高血压患病率居高不下、生活方式仍需改善、高血压控制率亟待提升”五大挑战。

不容忽视的是，多数高血压患者常伴有不同系统的慢性病，联合用药种类繁多，因此增加了临床合理用药的复杂性与挑战性。提高广大医务工作者，尤其是基层医务人员更规范合理使用降压药物的能力，同时增强大众高血压自我管理的意识，是提高我国高血压知晓率、控制率、治疗率的重要措施。

基层医疗机构是我国高血压防治的重要组成部分，随着近年来高血压基层诊疗规范化及标准化的持续推进，高血压社区管理水平不断提升。近日，好医生特别邀请北京市平谷区大兴庄镇社区卫生服务中心梅文生主任医师为我们详解高血压药物治疗及其他新型治疗方式、分享解决社区高血压管理难点的良策。

01 高血压危险预警关口大幅度前移，降压达标是硬道理

高血压的分级细化对于合理用药、精细化防治疾病具有重大意义。梅文生主任介绍道，目前在绝大多数社区卫生服务中心主要沿用的还是2018年中国高血压指南中的分级标准[1]，其中高血压主要分为三级： 高血压病1级 ，为轻度高血压，是指收缩压140-159mmHg和/或舒张压90-99mmHg；高血压病2级，为中度高血压，是指收缩压160-179mmHg和/或舒张压100-109mmHg；高血压病3级，为重度高血压，是指收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg。

此外，大量的临床及流行病学研究表明，高血压的危害性一方面与患者的血压水平呈正相关，另一方面还取决于同时具有的其他心血管病的危险因素及合并的其他疾病情况[2]。在分级的情况下，根据合并的危险因素的多少，高血压的危险分层可以分为4级，按危险的程度依次分为低危，风险小于10%；中危，风险10%～20%；高危，风险大于20%；很高危，风险为大于30%[3]。其中，危险因素主要包括高龄、超重、糖尿病，心血管风险等。

实际上，国际高血压学会在2020年对高血压的定义、分级、降压标准及药物治疗进行了修改。其中，2020版国际高血压实践指南取消了3级高血压，也就是说，原来的2级高血压和3级高血压，合并为2级高血压；只要是≥160/100mmHg，都叫2级高血压[4]。之所以这样修改，可能也提示了只要血压高于160/100mmHg这个标准，风险都是很高的，需要立即启动治疗。

此外，减少治疗惯性、及时优化降压方案，将血压控制在目标值以下是降压达标的根本。其中，国内外指南推荐多数患者以130/80 mm Hg为降压目标值[5-10]。

02 灵活制定用药方案，实现个体化精准管理

对于不同分级的高血压，启动治疗的时机也是不太一样的。一级高血压可以观察一段时间，通过改善生活方式，包括限盐、限酒、戒烟、减重等方面综合改善，二级以上就需要直接启动降压药物治疗了。

据梅文生主任介绍，常见的降压药物有钙拮抗剂又称钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂等。其中，CCB是我国高血压患者最常用的降压药，而硝苯地平是单药/A+C联合治疗最常用的CCB。

根据每个人的情况不同，要灵活制定联合用药方案。比如，有一部分人年轻人可能合并高尿酸，在制定降压治疗方案时，还需兼降尿酸治疗。对于部分老年人高血压患者，可能同时还罹患心血管疾病，这类人群比较适合钙通道阻滞剂加利尿类药物，比如，硝苯地平控释片等；另外，老年高血压患者血压波动大，伴发合并症比例高，尤其需注意降压的平稳性。多项指南推荐，优选1日1次用药的长效制剂，强调24小时及长期平稳血压[11-14]。

梅文生主任建议，尽量选择长效复合剂型的降压药，减少患者用药种类及用药次数。因为高血压患者服用药物较多，有时甚至多达六七种药物，如果能选择一个24小时平稳降压的长效复方制剂，患者的血压达标率和用药依从性都会显著提升。比如，临床比较常用的降压药物硝苯地平控释片，每天只需要服一片就能达到很好的降压效果，并且其独特的渗透泵技术可以使硝苯地平缓慢释放到消化道中，并以恒定速率被吸收入血，直至药物内部组分和势能耗竭，降压作用更缓和。

个体化联合用药是提高高血压控制率的重要措施，也是保护患者器官的重要方法，更是减少药物副反应，提高服药依从性的重要举措和重要手段。梅文生主任总结道，用药的基本原则就是具体情况具体分析，因人而异，尽力实现个体化精准管理。

03 注重其他非药物治疗方式，降压达标是硬任务

除了药物治疗，目前也有一些非药物治疗方式正在研究中。梅文生主任提到，肾动脉交感神经射频消融术(RDN)，通过射频能量对分布于肾动脉外的交感神经进行消融，在一定程度上阻断肾动脉交感神经的信号传导，从而降低高血压患者的交感神经兴奋性，实现长期平稳降压。这种治疗方法目前也已经被写入很多的专家共识及指南中。这种创新疗法为高血压的控制提供了新选择，实现了高血压治疗从“单纯药物治疗”到“微创介入治疗”的跨越，是目前国内外高血压临床治疗的比较前沿的技术。但是这一治疗方式目前可能还需要更多的临床研究予以支持，广泛应用于临床仍任重道远。

同时，事关生活方式调整的非药物治疗也是高血压控制中至关重要的一环。国内外的高血压防治指南均建议，高血压患者要低盐饮食，或低钠饮食。WHO和欧洲高血压指南建议钠盐摄入量低于5g/d。中国、日本和美国的高血压指南建议钠盐摄入量低于6g/d[15]。同时，还要注意运动，对中老年患者来说，无氧运动要量力而行，循序渐进，逐渐的增加肌体适应的能力。此外，要尽量戒烟戒酒。

04 多方联动，聚焦偏远地区高血压防控

基层是高血压防治的主战场，基层医师是高血压防治的主力军。但由于基层医疗机构及偏远地区等医疗资源不足、就医可及性差，这些地区的高血压防治紧迫性更为严峻。梅文生主任介绍，平谷区大兴庄镇社区地处北京郊区，受居民的知识层面影响，辖区内筛查力度明显不足，防治形势不容乐观。另外，很多人可能认为老年高血压群体的控制率整体偏低，但事实却并非如此。

梅文生主任解释道，针对65岁以上老年人，国家有免费的体检，并且社区也会定期的随访，有专业的指导医生，督促服药，经常测量血压，因此，老年群体的血压控制相对来说是最好的。反而是青壮年，尤其是没有固定工作的自由职业者，工作压力大、生活习惯较差、很少定期体检，反而高血压的知晓率、控制率及达标率是非常低的，这也是社区管理的一个重点和难点。

为此，平谷区大兴庄镇社区卫生服务中心组建了宣教小组，每周根据排期去不同的地方做讲座，不仅讲高血压的防治知识，其他慢病科普也有所涉及。虽然社区卫生服务中心想了很多办法，落实患者高血压教育工作，但是居民参与度仍不足。梅文生主任认为，“互联网+医疗”的服务模式可能是破局之道。比如，通过微信群、APP等互联网平台，传播疾病防治知识和理念，并设置一定的考核机制，激励和督促患者学习，从而完善高血压管理闭环。

高效诊疗难治性高血压可能是社区医生的另一大挑战。有的患者联用了三四种降压药物，血压控制仍然无法达标，这让很多社区医生束手无策。为了解决这一问题，近年来，国家进行了很多医疗体系方面的改革，建设基层医疗人才队伍，优化基层医疗服务能力，推进区域医疗同质化进程。梅文生主任向好医生记者介绍，“在国家政策指导下，我们社区卫生服务中心和北京市平谷区医院以及平谷区中医院组成医联体合作单位。针对社区医生无法解决的一些疑难病症，我们会转到上级医院，在上级医院的帮扶下，实现患者平稳降压，然后再转回社区继续跟踪随访。”

开展高血压健康管理是满足群众健康需求的必然选择，是推进基层医疗机构高质量发展的必然举措，更是实现以治病为中心向以健康为中心转变的重要抓手和落实健康中国战略的必然要求。为提高中国高血压防控目标，需要政府、卫生管理部门、各级医务人员及患者多方共同发力推动高血压慢病管理同质化、规范化、标准化。相信，随着相关政策的细化、落地以及医患重视程度的提高，将进一步提升我国高血压的整体管理水平，为实现“健康中国2030”宏图提供健康血压保障。

参考文献

[1]孙宁玲. 《中国高血压防治指南(2018年修订版)》的重要修改及点评[J]. 中华心血管病杂志（网络版） 2019年02卷1期, 2020.

[2]叶彬娴. 慢性肾脏病患者动态血压与胆固醇代谢异常的关系[C]// 中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会学术年会. 2018.

[3]魏忠涛. 高血压的危险分层及分级管理[J]. 家庭医学 2019年11期, 8-9页, 2019.胡大一, 等. 中国门诊高血压患者治疗现状登记研究. 中华心血管病杂志, 2010, 38(3): 230-238.

[4]陈鲁原. 《国际高血压学会2020国际高血压实践指南》带来的影响和启示[J]. 中华高血压杂志, 2020, 28(8):3.

[5]Circulation. 2018 Oct 23;138(17):e426-e483

[6]European Heart Journal (2018) 00, 1–98

[7]心脑血管病防治.2019,19(1):1-44.

[8]HypertensRes,2019,42(9)_1235-1481.

[9]J Hypertens . 2020 Jun;38(6)982-1004

[10]WHO官网：https://www.who.int/publications/i/item/9789240033986

[11]European Meeting on Hypertension. June 17-20,2011

[12]中国循环杂志.2021.36(3)209-220

[13]心脑血管病治.2019,19(1):1-44

[14]中华老年多器官疾病杂志.2019,18(2):81-106

[15]Sun N, Mu J, Li Y; Working Committee of Salt evaluation, Blood Pressure Management, Chinese Medical Association Hypertension Professional Committee, Hypertension Group, Chinese Society of Cardiology. An expert recommendation on salt intake and blood pressure management in Chinese patients with hypertension: A statement of the Chinese Medical Association Hypertension Professional Committee. J Clin Hypertens (Greenwich). 2019 Mar 3.