【衡道丨特辑】病理年会 会前读片病例——先天性肌病伴脊柱侧弯1例

在病理年会正式开幕前，共开展了三期“读片会会前会”。病理年会特辑第三期将3月13日读片会中，空军军医大学附属西京医院病理科克祯彧老师主讲的内容“先天性肌病伴脊柱侧弯1例”整理提炼分享，供大家随时查看学习。

内容详情

 一、病例特征

14岁女性，2022年发现脊柱侧弯4年，加重伴呼吸困难半年。

病史：2018年发现双肩不等高，X射线显示脊柱侧弯，胸弯为著，Cobbs角度21.8°，后矫形治疗至9.1°。患儿未规律佩戴支具，无规律复查，半年前症状加重，伴呼吸困难，Cobbs角增至90.6°。

体征：身高140cm，体重22kg，触诊棘突呈左凹右凸S样畸形，按压痛(-)，叩击痛(-)。剃刀背畸形，四肢纤细，肌肉严重萎缩，肌肉容量低，下蹲后无法自行站立。双上肢肌力尚可，双下肢肌力下降。

辅助检查：肺功能显示极重度限制性通气功能障碍，右肺压缩严重。心电图和心脏彩超未见异常。牵引45天后与牵引前变化不大。其他血清学检查均正常。

 二、多学科诊疗（MDT）

1.肌肉活检：患儿四肢非常纤细，肌肉严重萎缩，肌肉容量低下，蹲后无法自行站立，下肢的肌力也明显下降，考虑脊柱侧弯为肌肉源性，需肌肉活检进一步明确。

2.加强营养

3.头环牵引

4.呼吸功能锻炼

（左腓肠肌）肌肉活检--冰冻HE：

低倍镜下：肌纤维萎缩，肌间脂肪增多。

放大：肌纤维粗细不等，部分显著萎缩，部分肌纤维肥大圆形化（正常肌纤维多角形）。

再放大：部分肌纤维变性，间质纤维组织及脂肪组织增生，伴有少量炎细胞浸润，另外观察到少许细胞出现核内移现象，肌纤维中心结构异常不明显。

氧化酶染色（NADH-TR）：

患儿（右）：显示Ⅰ型肌纤维中央广泛空洞形成（右上）；以Ⅰ型肌纤维为主，且中央结构淡染（右下），Ⅱ型几乎不可见。正常肌纤维（左）：深染以Ⅰ型肌纤维为主，淡染为ⅡA、ⅡB型，正常情况下Ⅰ型和Ⅱ型镶嵌分布。

电镜：

肌原纤维z线显著紊乱，呈水管状或蛇形排列（正常z线为平行排列）。

放大后可见显著紊乱的z线，未见线粒体。

肌肉活检结果：

形态学考虑中央轴空病，建议临床行相关分子检测进一步证实。

基因检测：

检测到来自母亲的RYR1基因杂合性突变，该基因多见于中央轴空病。母亲身材矮小（身高1.4米），有肌无力表现。父亲体型正常（身高1.7米），身体健康。基因检测证实患儿的基因异常来自母亲。

 三、中央轴空病：

中央轴空病（Central core dⅠsease，CCD）是一种轻度到重度肌无力疾病，1956年由Shy和Magee首次报道，多为常染色体显性遗传，部分病例为常染色体隐性遗传，致病基因RYR1，编码斯里兰卡肉桂碱受体1蛋白，该蛋白位于骨骼肌肌质网，组成钙离子释放通道，在骨骼肌的兴奋收缩耦联中发挥重要作用。

临床症状：

出生时起病，主要表现为近端肌无力、肌张力低下，一般下肢较上肢重，近端比远端重，腱反射减弱或消失，可伴运动发育迟缓，常伴先天性髋关节脱位、脊柱侧弯、关节挛缩、弓形足等，可有轻度的颜面肌和颈肌受累。

CK多正常或轻度升高，EMG示肌源性和/或神经源性损害。

病程为非进展性或缓慢进展。一般能够独立行走、寿命正常。

典型病理表现：

NADH-TR等氧化酶染色可见肌纤维胞浆中有类圆形不着色区——空白的水果核样结构，而HE、MGT染色，肌纤维内轴空结构不明显。

此外，可见肌纤维大小不一，呈圆形化，结缔组织增生等，变性、坏死肌纤维少见，多数病例Ⅰ型肌纤维优势。

电镜下，中央轴空区域线粒体、肌质网一般减少或消失，肌原纤维结构素乱，Z线呈蛇行状或水纹状，部分患者可见轴空区由变异的线粒体和大量糖原颗粒填充。

CCD的诊断主要依靠肌肉活检及患者的临床表现。

典型患者病理活检显示轴空位于Ⅰ型肌纤维的中央，但轴空的数量与疾病的严重程度暂时未发现具有显著相关性。在发病的早期阶段，少数患儿病理上可以无轴空结构出现。CCD需与微小轴空病等先天性肌病鉴别。

左图：中央轴空病（轴空结构）镜下形态；右图：肌萎缩侧索硬化ALS（靶状纤维）镜下形态

 四、治疗与预后

经6次多学科讨论后最终制定方案：

• 术前Halo头环牵引-呼吸功能锻炼-营养支持。

• 术中预防恶性高热-预备特效药物(丹曲林--肌松剂)-快速有效矫形。

• 术后重症医学监护-评估呼吸功能-功能训练。

经过长达三个月的术前准备后，顺利手术，术后呼吸功能恢复正常，脊柱侧弯矫正满意。患者术后恢复迅速，一个月后出院，定期复查无问题。

病例启示：强调肌肉活检的重要性和必要性，对明确诊断有极大帮助。