异常凝血酶原检测超早期发现HBV感染者肝细胞癌1例
2018-04-03 殷明华 李云静 雷飞飞 中国肝脏病杂志(电子版
患者男性，53岁，2016年6月18日因“腹泻半月”入院。
【一般资料】
患者男性，53岁
【主诉】
2016年6月18日因“腹泻半月”入院。
【现病史】
腹泻为稀便，每日4～5次，无腹痛、里急后重、发热。
【既往史】
患者既往有乙型肝炎后肝硬化病史5年，缺铁性贫血病史2年。
【体格检查】
体温36.8℃，脉搏74次/分，呼吸20次/分，血压75/120mmHg（1mmHg=133.32Pa）。神清，浅表淋巴结不大。甲状腺不大。右肺呼吸音低，未闻及啰音。心律齐，心音有力，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，腹水征（－），双下肢无水肿。
【辅助检查】
血液检查：白细胞（WBC）3.84×10^9/L，N39.6%、血小板计数（BPC）62×10^9/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）154.0U/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）59.0U/L，白蛋白（ALB）29.0g/L，碱性磷酸酶（ALP）166.0U/L，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）166.0U/L，总胆红素（TBil）57.4μmol/L。肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）52.3ng/ml，PIVFK-Ⅱ25507mAU/ml，CA125876.0U/ml。HBVDNA5.95×10^6IU/ml。胃镜：食管静脉曲张重度，慢性萎缩性胃炎，HP呼气试验阴性。彩色超声：肝硬化，脾大，腹水（少量），门静脉栓子形成，可疑肝内实性结节。增强CT：门脉栓子形成，门静脉海绵样变性，肝硬化、脾大、腹水，食管胃底静脉曲张，右侧中-大量胸腔积液并右下肺膨胀不全。胸水化验：李凡它试验（-），无色透明，细胞总数2080.0×10^6/L，WBC450.0×10^6/L，N20.0%，L64.0%。彩色超声（7月1日复查）：肝硬化、脾大、腹水（中量），门静脉栓子形成，肝内多发片状回声减低区，右侧胸腔积液（大量）。7月5日突发上消化道大出血，予三腔二囊管压迫止血、输血补液扩容、加强抑酸护胃、维护脏器功能、呼吸机辅助呼吸等治疗。以后反复出现上消化道出血。复查增强CT（7月16日）：主动脉和肺动脉增强未见明显异常，双侧少量胸腔积液并双肺下叶膨胀不全；肝硬化、脾大、腹水、食管胃底静脉曲张，胆囊增大。降结肠及横结肠肠管密度增高（结合病史考虑消化道出血）；门静脉栓子形成，门静脉海绵样变性。第2次诊治情况：2016年10月24日，因“右侧季肋区胀痛2周”入院。体格检查：体温37.0℃，脉搏78次/分，呼吸22次/分，血压80/120mmHg。神清，双肺未闻及啰音。心律齐，心音有力。腹平软，肝脾肋下3cm，剑突下9cm，质地硬，腹水征（+），双下肢水肿。血液检查：BPC95×10^9/L，血红蛋白（HGB）108g/L，NA127.3mmol/L，AST52.9U/L，TBil56.3μmol/L，DBil36.8μmol/L，GGT121.6U/L，A26.5g/L，TBA106.9μmol/L，AKP176.8U/L，HBVDNA2.59×10^6IU/ml。肿瘤标志物：AFP1421.000ng/ml，PIVKA-Ⅱ33176mAU/ml，CA1251813.000U/ml。彩色超声：肝硬化、脾大、腹水（中-大量）、肝内多发片状回声减低区、门静脉栓子形成、胆汁淤积、双侧胸腔积液（少量）。肝脏增强MRI：肝癌伴门静脉瘤栓形成，肝硬化，脾大，腹水，胸腔积液。
【初步诊断】
【讨论】
鉴于中国HCC主要致病原因为HBV感染，应用肿瘤标志物在HBV感染者中早期筛查HCC并通过影像学确诊是临床发现HCC的主要措施。本例患者为HBV感染后肝硬化失代偿患者，首次住院常规筛查HCC标志物，发现AFP52.3ng/ml，PIVFK-Ⅱ25507mAU/ml，CA125876.0U/ml，两次增强CT未见肝脏占位病变。4个月后出现右侧季肋区疼痛，检查发现晚期HCC。HCC恶性程度高，进展快。AFP是临床上常用的早期筛查HCC的血清学标志物。但AFP在HBV感染相关疾病中（肝功能衰竭、肝硬化、慢性肝炎）均有不同程度的升高。而且AFP在转录水平上受多种因素调控，约1/3的HCC患者血清AFP水平正常，即所谓的AFP阴性HCC。在欧洲HCC患者AFP阴性率更高，肝内胆管癌、高分化和低分化的HCC或HCC已坏死液化者AFP水平均可出现不增高。血清PIVKA-Ⅱ水平在慢性肝炎急性加重和肝硬化等慢性肝病患者中无升高现象，而活动性肝炎和肝硬化患者体内AFP均有不同程度的升高，因此PIVKA-Ⅱ比AFP在HCC的鉴别诊断中更具特异性。根据以上研究结果，本例患者AFP轻度升高，对诊断指导意义较小。而PIVKA-Ⅱ严重升高，对HCC诊断提示意义较大。PIVKA-Ⅱ是HCC细胞自身的产物，国内外研究者通过研究证实，选用PIVKA-Ⅱ40mAU/ml作为诊断HCC的临界点时，效能最高，国内外众多指南将PIVKA-Ⅱ40mAU/ml作为异常标准。本例患者首次检测PIVKA-Ⅱ是正常值的630多倍，对HCC的诊断具有重要意义，在无影像学依据的情况下，动态观察极为重要。但本例患者因其自身原因未能实现动态观察。国内外研究证实，PIVKA-Ⅱ水平还与HCC病情轻重、预后不同、肿瘤转移及复发相关。鉴于PIVKA-Ⅱ在HCC筛查中的敏感性、特异性和对预后判断、复发预测的效能，众多的指南将其列为HCC筛查指标。日本肝病学会建议HBV感染相关肝病患者每3至6个月进行PIVKA-Ⅱ联合AFP检测，高危患者增加CT/MRI检查，以进行肝癌的早期诊断。根据国内外研究成果以及早期筛查HCC的需要，《原发性肝癌诊疗规范（2011年版）》和《慢性乙型肝炎防治指南（2015）》均将PIVKA-Ⅱ列为HCC的早期筛查指标。
原始出处：
殷明华, 李云静, 雷飞飞, 等. 异常凝血酶原检测超早期发现HBV感染者肝细胞癌1例[J/CD]. 中国肝脏病杂志(电子版),2017,9(4):94-96.
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