Psychol Med：身体残疾与慢性疼痛并发症是否影响阿片类药物滥用带来的风险？
2023-11-22 xiongjy MedSci原创 发表于上海
本文证明了肢体残疾者应得到医疗和保健界更多的关注，以降低他们滥用阿片类药物的风险和随之而来的不良后果。
阿片类药物使用障碍（OUD）患者面临药物过量的高风险。1999 年至 2021 年间，超过 100 万人死于药物过量；其中近 70 万人死于阿片类药物。慢性疼痛作为阿片类药物滥用的风险因素已被广泛探讨，许多经历阿片类药物相关不良事件的人最初是通过处方接触阿片类药物的。因此人们越来越关注针对此类患者的阿片类药物处方做法。身体残疾有时与慢性疼痛并发，但也可能是阿片类药物滥用的一个独立风险因素。然而，以往的研究并未区分残疾是否会导致与慢性疼痛无关的风险。
本文估算了非老年人、成人医疗补助受益人（2016-2019 年）在加入医疗补助计划时患有身体残疾和并发慢性疼痛状况与随后 18 个月内发生阿片类药物使用障碍 (OUD) 和非致命、意外阿片类药物过量风险之间的独立和联合调整关联。
Figure 1. Study timeline for variable collection
研究对象使用 35 岁作为最低年龄，以使暴露群体更具可比性。使用了 18 个月的随访期。下图描述了队列排除/纳入标准。具体来说，排除了具有双重医疗保险资格的人员，排除了在冲洗期内没有资格代码或其残疾状况无法通过资格代码确定的人员，以及在冲洗期内有任何 OUD 诊断的人员。在定义其他排除标准时，优先考虑了内部有效性、更明确的暴露群体以及更易解释的潜在因果机制。
Figure 2. Participant flow diagram for the enrollment cohort used for analyses.
exposure方面，作者在 6 个月的冲洗期中确定了四个相互排斥的健康状况类别：(1) 身体残疾并伴有慢性疼痛；(2) 仅有身体残疾（无慢性疼痛）；(3) 仅有慢性疼痛；(4) 既无残疾也无慢性疼痛。在使用资格代码和排除项识别出可能有身体残疾的亚群后，发现大多数人（66%）都有因身体残疾而提出的索赔。另有 16% 的人没有因肢体残疾而申请理赔，但有因严重精神疾病而申请理赔，这表明本文纳入的残疾暴露群体中仍存在一些跨类别的异质性，作者将这一风险敞口称为 "身体残疾"。慢性疼痛状态通过ICD-10 代码确定，在冲洗期间，同一病症至少出现两次，间隔至少 90 天，以符合疼痛持续时间≥3 个月的通用定义，同时排除可能代表不同急性疼痛诊断的病症。
outcome在冲洗期后的 18 个月内确定。本文关注的主要结果是偶发的 OUD 诊断，其定义是表明阿片类药物滥用或依赖的 ICD-10 诊断代码。
基线协变量包括：年龄（岁）、性别、种族/民族、英语为其主要语言、婚姻/伴侣状况、家庭规模、退伍军人状况、收入可能超过联邦贫困线的 133%、任何住院或门诊诊断为双相情感障碍、任何焦虑障碍、注意缺陷多动障碍 (ADHD)、任何抑郁障碍或其他精神障碍。
统计分析方面，先计算了队列中四个暴露层的所有协变量和结果的描述性统计。然后，估算了以下几种情况的调整关联：(1) 身体残疾与并发慢性疼痛；(2) 仅身体残疾；(3) 仅慢性疼痛与 "均非 "类别，并对所有基线混杂因素进行了调整，同时纳入了右侧删减。此外还使用了一系列灵活的机器学习算法，通过超级学习算法和两倍交叉验证来拟合结果、暴露和删减回归。候选算法包括广义线性模型、多元自适应回归样条（MARS）和梯度提升。超级学习通过加权优化组合这些候选算法的预测结果。敏感性分析使用了 12 个月的冲洗期和 12 个月的随访期。这种敏感性分析可以用更多的时间来检测残疾、慢性疼痛及其并发症，从而更全面地捕捉到暴露类别。
队列中一共包含 N = 2 441 252 名受益人， 49% 为女性，51% 为男性，49% 的受益人称其种族为非西班牙裔白人。这些群体在基线和研究期间的特征明显不同。例如，与患有慢性疼痛和/或肢体残疾的受益人相比，既不患有慢性疼痛和/或肢体残疾的受益人更年轻。下图结果可见，与既无慢性疼痛又无残疾的人相比，有身体残疾的人发生 OUD 或阿片类药物过量的风险大约会增加一倍，而身体残疾同时伴有慢性疼痛的人发生 OUD 或阿片类药物过量的风险大约会增加六倍。就绝对数字而言，在 18 个月的随访中，既无肢体残疾也无慢性疼痛的患者发生 OUD 的调整后风险为 1.8%，仅有肢体残疾的患者发生 OUD 的风险为 2.9%，仅有慢性疼痛的患者发生 OUD 的风险为 3.6%，同时伴有肢体残疾和慢性疼痛的患者发生 OUD 的风险为 11.1%。
Figure 3. Panel A: Estimated adjusted incidences and 95% CIs of each outcome if the entire cohort were to have each of the four chronic pain and physical disability exposure status. Panel B: Adjusted incidence differences and 95% CIs for disability and chronic pain exposure statuses contrasted with the ‘neither’ exposure status. Panel C: Adjusted incidence differences 95% CIs for an exposure status of physical disability and chronic pain compared to (1) pain only and (2) disability only.
下表的风险比结果是估算的发生 OUD 和发生非致命、意外阿片类药物过量的平均风险差异，其中将(1) 同时患有慢性疼痛和肢体残疾、(2) 仅患有肢体残疾和(3) 仅患有慢性疼痛的人群与既无暴露又无暴露的人群进行了比较。图 3 显示了所有风险差异及其 95% CI。
总的来说，本文证明了肢体残疾者应得到医疗和保健界更多的关注，以降低他们滥用阿片类药物的风险和随之而来的不良后果。
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