创伤性颅脑损伤患者输血争议，开放or限制？

关于『抗休克治疗』中补液及输血的问题，一直以来研究和讨论都很广泛，包括补充液体的种类、原则和时机以及输血液制品的阈值、成分比例和原则等。

研究这么多年仍没有较为统一的标准，因为病因不同、个体不同、病程阶段不同对干预措施的治疗效果总有很大的差异，这也让研究和讨论越来越深入和具体。

关于创伤性颅脑损伤中输血策略，是开放性输血还是有所限制，就是争议之一。

01 创伤性颅脑损伤

『创伤性颅脑损伤』（TBI）包括原发性损伤和其他原因所导致的继发性神经损伤，如：水肿、颅内压升高；大脑自动调节功能丧失导致容易受到低血压或高血压的影响；低氧血症；高碳酸血症；癫痫发作；中枢性发热和血管痉挛；阵发性交感神经亢进等。

继发性损伤机制有神经元过度兴奋、炎症、氧化应激、细胞凋亡和轴索变性等，在许多情况下，继发性损伤是可以治疗的，比如改善脑组织缺氧，增加脑组织灌注，避免损伤范围的扩大。

多因素导致的贫血在TBI患者身上是很常见的，也是导致患者死亡的重要原因。脑组织供氧由脑血流和动脉氧含量共同决定，其中『血红蛋白』（Hb）在氧气输送中至关重要，所以基于血Hb水平的输血干预是比较常见的。

最初对颅脑损伤患者输血阈值设置较高，为10g/dl，后续研究认为采取7g/dl的限制性输血是更优的，最新的观点是折中阈值，即7-10g/dl，根据患者的个体情况而定，但具体怎么考虑，还得仔细揣摩开放性输血和限制性输血的利弊。

我们来品一品，你更倾向那个观点呢？

02 开放性输血的支持论据

在健康人群中，人体具备正常的生理性调节，脑组织能够耐受的最低Hb水平甚至可以低至5-6g/dl，再低的话，可能会出现头晕、乏力等神经系统症状。

既往有研究认为『贫血』（低水平的Hb）与TBI患者更差的神经系统预后相关。

显然TBI患者对贫血的耐受力更差，颅脑损伤会干扰脑组织正常的生理调节，过低的Hb水平与伴随出现的血流动力学紊乱很容易使脑组织缺氧。

2015年一项116例严重TBI患者的研究发现血红蛋白水平高于9g/dl与重型颅脑损伤患者6个月神经功能良好预后相关。2016年一项回顾性研究结论建议Hb低至8g/dl时应考虑启动输血程序，相比之下，＜9g/dl和＜10g/dl时就启动输血的预后相对较差，而更低输血阈值7-8g/dl的预后最差。

一项最近的RCT研究比较了开放性输血（阈值为9g/dl）和限制性输血（阈值为7g/dl）在中重度TBI患者中治疗效果和预后，发现开放组血管痉挛发生率较低，住院期间死亡率较低，出院后6个月的神经系统预后较好。

『脑组织氧含量』监测设备近些年陆续出现在ICU病房中，它可以一定程度反映脑组织中氧含量情况。

患者在输入红细胞后，可以在设备上监测到脑氧含量的增加，从而指导医生针对脑灌注不足或贫血做出考虑和相应的干预，由此也提出了一些脑氧分压或脑氧饱和度为导向的输血治疗策略。

总结起来就是，开放性输血支持者们认为从降低脑缺氧发生率和改善潜在的远期预后来看，Hb阈值设置在9g/dl是较为合理的。

结合患者个体化情况和脑氧含量监测仪结果，西雅图国际严重创伤性脑损伤会议(SIBICC)共识建议：当PbtO2＜20mmHg且Hb＜9g/dl时，可以考虑输注1U浓缩红细胞（注：相当于2U红悬）。

03 限制性输血的支持论据

限制性输血支持者认为，开放性输血并没有额外益处，反而对患者有显著损害。而限制性输血至少和开放性输血一样可以救治患者，且对机体本身没有损害。

最先提出这个观点的是1999年新英格兰杂志发表的一项TBI患者的回顾性TRICC（重症监护输血）试验，比较了开放性输血组（＞10g/dl）和限制性输血组（＞7g/dl）住院期间并发症发生率和远期预后，发现并没有明显差异。

在2013年之后，越来越多研究中发现在Hb＜10g/dl时开始输血或者住院期间保持Hb在10g/dl之上，不仅对出院后6个月预后没有额外益处，还可能增加输血相关不良反应，甚至异体输血可能与更差的神经预后有关。

在TBI患者中，红细胞输注可能会使血液粘度突然增加或血管内皮功能障碍而损害大脑自身调节功能。此外，虽然输血可以改善脑组织氧合，但脑组织氧分压可能会在一些患者中短暂下降，预测这种趋势的相关因素在很大程度上仍然未知。

从经济学角度来说，限制性(>7g/dl)和开放性(>10g/dl)输血方案的结果没有差异，但限制性输血策略节约了住院费用，而且节省了一部分血制品，认为限制性输血策略(>7g/dl)可能更加合理。

当然，这个阈值不可能符合所有患者的情况，仍然需要临床医生在输血和维持脑组织氧和方面进行权衡。虽然结合脑氧含量监测设备不一定能很确切的帮助医生改善患者预后，但实时监测结果可以为医生判断病情提供有意义的参考。

04 最后展望

开放性输血还是限制性输血，这是个值得讨论的问题，但可以肯定的是Hb阈值设置为10g/dl的输血仅适用于个别病例，在临床实践中可能更偏向于将红细胞输注阈值限制在7g/dl。

然而在这两者之间，仍需要医生在仔细考虑红细胞输注的获益和风险后做出个体化决策。

参考文献

Filipovic MG, Luedi MM. Transfusion strategies in traumatic brain injury-A clinical debate[J]. J Clin Anesth，2023，90:111233.