2018年ICRNM现场精彩呈现：酮酸治疗为CKD患者保驾护航
2018-07-03 MedSci MedSci原创
2018年6月26日至30日，第19届国际肾脏营养与代谢学会大会（ICRNM）在意大利热那亚举行，在此，我们将第一时间为您翔实介绍会议上提出的最新观点与最新进展。
国际肾脏营养与代谢学会（ISRNM）是重要的肾脏科学组织，致力于肾脏疾病的营养和新陈代谢的研究与教育。ISRNM通过每年两次的多学科国际大会、肾脏营养学报和科学声明将科学家、公共卫生官员、执业医师和营养师紧密联系在一起，第一时间分享肾病领域的最新临床和科学信息。2018年6月26日至30日，第19届国际肾脏营养与代谢学会大会（ICRNM）在意大利热那亚举行，在此，我们将第一时间为您翔实介绍会议上提出的最新观点与最新进展。
专家介绍
Giorgina Barbara Piccoli，意大利都灵大学临床和生物科学系教授，著名肾脏病学学家，经ResearchGate网站统计，Giorgina Barbara Piccoli教授文章被引次数高达2319次，在肾病领域拥有权威的话语权。
背景简介--CKD的威胁
慢性肾病（chronic kidney disease，CKD）已经成为威胁全世界公共健康的主要疾病，CKD不仅发病率高、致死率高，而且可以引起心、脑等多器官损害。发达国家的CKD发病率为6.5-16%，我国的CKD发病率为10.8%。CKD是由各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损害病史大于3个月），包括肾小球滤过率（GFR）正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常。CKD是绝大多数的肾脏疾病的临床统称。合理调整CKD患者的饮食结构对患者疾病的改善尤为重要，这里我们将重点介绍酮酸治疗在CKD患者中的影响。
酮酸治疗
低蛋白饮食（LPD）是指限制日常饮食中的蛋白质供给量，大量临床研究表明，LPD不仅能减少蛋白质分解代谢物的生成和蓄积，减少CKD患者的蛋白尿水平，而且能通过降低肾小球的高灌注及高滤过来保护肾功能，进而减轻残余肾单位高负荷的工作状态。值得注意的是，低蛋白饮食的错误使用容易导致过低的蛋白摄入，造成必需氨基酸的缺乏，因此对低蛋白饮食配方的改良就显得尤其关键，这就涉及了酮酸治疗（KD）的概念，酮酸治疗广义是指在LPD或VLPD的基础上加入酮酸。
酮酸治疗的益处
▽Diet to live longer，diet to live better
Giorgina B Piccoli教授的核心观点始终围绕着“饮食决定健康，饮食决定品质”（Diet to live longer，diet to live better）的观点。一项研究显示，对来自美国、加拿大和英国的健康素食者的调查表明，素食主义对身体和心理都具有积极正面的作用[1]。那么，对于病理状态的CKD患者而言，素食主义或者被证明疗效更加确切的酮酸饮食，是否能同样达到“Diet to live longer，diet to live better”的效果呢？Giorgina B Piccoli教授引用了Liliana Garneata教授近期发表的一篇文章对这一问题加以了说明，对于无事件生存率而言，15个月研究中，酮酸饮食（KD）组的无事件生存率高达95%，而未加入酮酸补充剂的LPD组的无事件生存率仅为70%，两者存在显着差异，即酮酸饮食能够延长CKD患者寿命，提高患者生活质量[2]。
▽依从性来源于饮食适应患者，而非患者适应饮食
对于酮酸饮食，临床上常常面临的就是患者依从性较差，对大豆类及谷类等素食饮食认识不足，尤其是饮食口味难以适应酮酸饮食。那么此时我们更应该做的就是让饮食适应患者，而非患者适应饮食，切勿本末倒置。我们知道低蛋白饮食（LPD）对CKD患者有诸多益处，但酮酸补充剂的加入让LPD或VLPD的益处明显放大，且患者的依从性更高。Giorgina B Piccoli教授指出酮酸补充剂的引入，能够使CKD患者在不增加肾脏负担的情况下防止营养不良的发生，使素食饮食或LPD变得简单、便捷。
晚期CKD患者的妊娠日益普遍，然而妊娠期CKD患者酮酸饮食的研究依然有限。一项研究对过去15年妊娠期CKD女性患者使用酮酸饮食和正常饮食的情况进行了对比，结果发现，酮酸饮食组早产或极早产的发生率显着低于正常饮食组，且蛋白尿水平对于大多数酮酸饮食组患者均较低[3]。
▽提高依从性的意大利模式 vs 法国模式
在提高LPD依从性的探索中，各国基于本国的社会形态、饮食结构衍生出了不同的模式，比如意大利模式，更加注重饮食的个性化需求，在素食或LPD的基础上满足不同个体对饮食的需求是意大利模式的亮点，Giorgina B Piccoli教授举例称，一份意大利面，就能变换出多种口味，不过这些努力均为提高CKD患者的依从性。而法国模式更多的是基于复方α-酮酸补充剂来提高患者的依从性，α-酮酸补充剂的引入让更多法国患者对LPD或VLPD的接受意愿更高。
▽基于酮酸饮食的“开同”
口服复方α-酮酸补充剂及必需氨基酸，可通过重复利用含氮代谢产物，改善氮平衡和血氨基酸的不平衡状态，有利于改善低蛋白饮食患者营养状态，有利于延缓CKD进展（如血清三酰甘油、尿酸水平的下降）。目前临床上常用的这类口服复方α-酮酸补充剂即为“开同”。
“开同”，通用名称为复方α-酮酸片，配合LPD，能够预防和治疗因慢性肾功能不全而造成蛋白质代谢失调引起的损害。
总结
综上所述，复方α-酮酸的引入大大提高了患者对LPD及VLPD的依从性。同时，LPD结合复方α-酮酸治疗能够延缓肾功能衰退，保护肾功能，同时可改善患者的营养状况。总之，以复方α-酮酸为基础的LPD及VLPD对于CKD患者而言是安全有效的。
参考文献
[1] Fox， Nick， and Katie J. Ward. "You are what you eat？ Vegetarianism， health and identity." Social science & medicine 66.12 (2008)： 2585-2595.
[2] Garneata， Liliana， et al. "Ketoanalogue-supplemented vegetarian very low–protein diet and CKD progression." Journal of the American Society of Nephrology (2016)： ASN-2015040369.
[3] Attini， Rossella， et al. "Vegan-vegetarian low-protein supplemented diets in pregnant CKD patients： fifteen years of experience." BMC nephrology 17.1 (2016)： 132.
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