BIS用于抗NMDA受体抗体脑炎患者术中麻醉深度监测1例报告
2018-12-13 高兴蓉 罗林丽 罗东 四川大学学报(医学版
患者，女，28岁，体质量52kg，身高150 cm，2月前因“精神行为异常，左颈部刀割伤”入院治疗。入院后病情迅速进展，出现发热，昏睡、强直抽搐，口吐白沬，口唇发绀，呼之不应，双侧曈孔对光反应迟钝；胸部CT示肺部炎性病变，并伴有消化道出血；脑脊液及血液中抗天门冬氨酸（NMDA）抗体强阳性，盆腔CT示：右附件区查见2.3 cm×2.8 cm大小结节，可能为畸胎瘤；患者确诊为抗NMDA受体抗体脑炎合并
患者，女，28岁，体质量52kg，身高150 cm，2月前因“精神行为异常，左颈部刀割伤”入院治疗。入院后病情迅速进展，出现发热，昏睡、强直抽搐，口吐白沬，口唇发绀，呼之不应，双侧曈孔对光反应迟钝；胸部CT示肺部炎性病变，并伴有消化道出血；脑脊液及血液中抗天门冬氨酸（NMDA）抗体强阳性，盆腔CT示：右附件区查见2.3 cm×2.8 cm大小结节，可能为畸胎瘤；患者确诊为抗NMDA受体抗体脑炎合并卵巢肿瘤。经丙种球蛋白及激素冲击治疗，开浦兰控制癫痫，抑酸药保护胃黏膜，抗生素控制感染等系列对症治疗后，患者目前无癫痫发作，无消化道出血，有轻度意识障碍，肺部感染得到控制，拟在气管插管全麻下进行腹腔镜卵巢肿瘤切除术。
术前严格禁饮禁食8h以上，入手术室心率（HR）103min-1，血压（BP）、呼吸频率（R）、血氧饱和度（SpO2）均正常，脑电双频谱指数（BIS）监测值为70，呼之能睁眼，睁眼时BIS值为95~98。麻醉诱导用药舒芬太尼10pg，咪达唑仑2mg，丙泊酚70mg，罗库溴铵25mg，气管插管顺利，吸入2%七氟烷维持麻醉。术中生命体征平稳，BIS维持在50~63；术后20min，R10~15min-1，潮气量300~430mL，BP104/67mmHg（1mmHg=0.133kPa），HR89min-1，Sp0299%，BIS值70；脱氧7min后，SpO2维持在96%~99%，R13~16min-1，HR97min-1，BIS值76；哈咳，吞咽明显，呛咳时BIS为96~98，呼之能睁眼，立即拔除气管导管，严密监护下转至神经内科继续治疗。
继续给予抗癫痫、保护肝功、营养神经等治疗，术后6个月电话随访，患者无癫痫发作、无精神行为异常、预后良好。
讨论
抗NMDA受体抗体脑炎是一种自身免疫性脑炎，其发病机制及病理生理过程还未完全阐明，但目前研究表明直接作用于NMDA受体NR1亚单位的IgG抗体的产生与发病直接相关。患者多见于青年女性（女性占发病比例的80%，最常见发病年龄在19~24岁之间）。抗NMDA受体抗体脑炎与卵巢畸胎瘤之间存在高度相关性。抗NMDA受体抗体脑炎患者首发表现多为精神异常（人格改变、易怒、抑郁、幻觉、短期记忆丧失、混乱），病情进行性加重，主要表现为意识障碍、癫痫发作及异常运动、自主神经功能障碍等精神症状，或伴有中枢性通气不足，需要呼吸支持等。临床治疗包括免疫治疗、化疗、血浆置换、畸胎瘤切除等。合并畸胎瘤患者行畸胎瘤切除后可完全康复或仅遗留轻微残障。
抗NMDA受体抗体脑炎患者术中极大的难题是麻醉方式和麻醉药物的选择。原因在于，多数全麻药（如：氧化氮、氯胺酮、曲马多等）直接作用于NMDA受体发挥作用，通过抑制NMDA受体，能引起与抗NMDA受体抗体脑炎相同的症状，上述药物在抗NMDA受体抗体脑炎患者中应该禁用。而其他全麻药（七氟醚和异丙酚等）主要通过增强GABA的神经抑制而发挥作用，也可间接抑制NMDA受体，尽管存在不良反应的报道，但仍是这类患者麻醉药物的主要选择。舒芬太尼和罗库溴铵不影响NMDA受体，可以安全使用。咪达唑仑是通过兴奋GABA受体产生镇静作用，同时具有抗焦虑、抗惊厥的作用，小剂量应用对抗NMDA受体抗体脑炎患者应该是安全的。
患者存在轻度意识障碍，沟通困难，导致围术期麻醉和镇静深度不易掌握。因此，需要采用评定麻醉深度的客观指标来指导围术期麻醉管理。BIS作为一个连续实时反映麻醉深度的脑部监测指标，能预测患者意识消失或恢复的过程，避免不必要的麻醉过深，缩短苏醒时间。BIS值85~100为清醒状态，65~85为镇静状态，40~65为麻醉状态。该患者入室BIS值为70，说明患者处于镇静状态，考虑患者本身存在脑损害，在术中根据BIS调节麻醉深度，使BIS保持在50~63之间，避免由于麻醉药物过量可能导致的脑损害。同时，以客观的BIS值作为指标来指导术后拔管，不但缩短了复苏时间，还可以避免过早拔管带来的呼吸道并发症，使麻醉过程平稳顺利。
总之，对于抗NMDA受体抗体脑炎的患者，围术期选择BIS监测可以更好地监测麻醉深度、避免麻醉药物过量、缩短拔管时间、安全拔管，对于抗NMDA受体抗体脑炎患者的手术麻醉安全具有十分重要的意义。
原始出处：
高兴蓉, 罗林丽, 罗东. BIS用于抗NMDA受体抗体脑炎患者术中麻醉深度监测1例报告[J]. 四川大学学报(医学版), 2017, 48(1):172-172.
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