病例∣内镜下治疗：早期消化道磁性异物的**方案
2019-12-22 唐运萍 徐俊杰 胡元军 消化科空间
患儿误食多枚磁铁早期症状多不典型，但在胃肠道内相互吸引会导致严重的胃肠道损伤。对于上消化道磁性异物，早期内镜下治疗有一定的优势，可作为首选。同时，应加强父母和基层医院对磁性异物危害性的高度认识，避免延误最佳治疗时机。
摘要
患儿误食多枚磁铁早期症状多不典型，但在胃肠道内相互吸引会导致严重的胃肠道损伤。对于上消化道磁性异物，早期内镜下治疗有一定的优势，可作为首选。同时，应加强父母和基层医院对磁性异物危害性的高度认识，避免延误最佳治疗时机。
【病例1】
主诉：患儿女性，2岁8个月，因"误食多个磁铁块4 d"入院。
现病史：患儿4 d前误食23粒大小约0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm磁铁块，最初无恶心、呕吐及腹痛等症状，当地医院就诊后建议等待自行排出。2 d前患儿出现阵发性腹痛，进食减少，且大便未见异物排出。
入院体检：神志清楚，精神反应可，呼吸平稳，心肺无明显异常，腹略膨隆，触软，无腹肌紧张，上腹部有压痛反应，无反跳痛，未扪及异常包块，肠鸣音3次/min。腹部立位片示上腹部见不规则X线阻光影(图1)。
急诊电子胃镜检查：进镜至食管下端见金属磁铁吸附连接，胃腔见金属磁铁与胃壁紧密粘连，先后予网兜、网篮、圈套器、鼠齿钳取出20粒，磁铁脱出后可见胃壁穿孔，胃镜不能通过穿孔处，遂予和谐夹封闭胃壁(图2)。
因患儿有消化道穿孔，转外科继续治疗，复查X线示剩余3枚磁铁位置移动，建议手术治疗，但患儿家长拒绝，给予胃肠减压，腹腔穿刺放置引流管，引流出1350 mL气体，同时给予抗感染、禁饮食、静脉营养等对症支持治疗，经治疗后腹胀减轻，肠腔内剩余3枚磁铁到达盆腔。治疗4 d后自动出院，术后随访患儿经肛门排出3枚磁铁。
图1 例1上腹部见不规则X线阻光影
图2 例1急诊胃镜检查
2A：胃腔见磁铁吸附连接；2B：磁铁脱出后见胃壁穿孔；2C：予和谐夹封闭胃壁
【病例2】
主诉：患儿男性，1岁8个月，因"误食多个磁珠4 d"入院。
现病史：患儿4 d前误食4粒直径约0.5 cm磁珠，最初无恶心、呕吐及异常哭闹等症状，当地医院就诊后建议等待自行排出。2 d前患儿出现恶心、呕吐，呕吐物为黄绿色胆汁样物，伴阵发性哭闹，进食减少，精神差，大便未见异物排出。
入院体检：急性面容，精神反应欠佳，呼吸平稳，心肺无异常，腹略膨隆，触软，无腹肌紧张，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音减弱。外院腹部立位片示膈下未见游离气体，腹腔示胀气，中腹部见串状金属异物影。
急诊电子胃镜检查：进镜90 cm至近端空肠，见肠腔狭窄胃镜不能通过，狭窄局部肠黏膜有灰白色厚苔附着，狭窄部黏膜出血充血糜烂，距狭窄部近端见一处黏膜糜烂出血(图3)，于胃腔及狭窄近端肠腔见大量绿色液体潴留，胃底黏膜见线条样出血，食管腔可见绿色胆汁反流。
因患儿存在肠梗阻，一般情况差，立即转外科治疗，外科急行开腹手术，术中见距回盲部10 cm处与距回盲部20 cm处小肠肠壁紧密粘连，粘连部位肠壁呈灰色，可触及4粒豆粒大小质硬异物相互吸收，切除病变肠管约10 cm后行肠吻合术(图4)。术后恢复顺利，术后第4天恢复饮食，复查腹部立位片未见异物影。术后随访至今无异常。
图3 例2急诊胃镜检查 3A：近端空肠肠腔狭窄胃镜不能通过；3B：狭窄局部肠黏膜有灰白色厚苔附着；3C：距狭窄部近端见一处黏膜糜烂出血空肠狭窄
图4 例2开腹手术切除病变肠管10 cm，内含4粒豆粒大小磁珠
讨论
消化道异物在儿童急诊中很常见，近年来消化道磁性异物有显著增加趋势，出现这种情况考虑与稀土强力磁铁广泛应用于日常生活和儿童玩具中密切相关。先后误食多枚磁性异物在弯曲的消化道内可能相互吸收，导致胃肠道管壁受压坏死、穿孔、瘘管形成、肠梗阻，甚至诱发肠扭转，导致中毒性休克，威胁生命。误食磁铁后患儿早期症状多不典型，大部分病例在误食磁性异物后数小时或数周时间内临床症状轻微或无症状，之后逐渐出现恶心、呕吐、持续性或间歇性腹痛等症状，且部分儿童（尤其是自闭症儿童）多不能准确描述病史，加上不少医护人员未充分认识到磁性异物的危害性，进一步延误最佳治疗时机，造成严重的后果。
消化道异物诊断主要依靠病史、临床症状及辅助检查。对于消化道磁性异物的诊断更有价值的诊断方法是腹部X线检查，可显示1个或多个金属密度阴影伴有肠管扩张或气液平，并可以借助指南针靠近腹壁以确定腹腔内异物是否为磁性异物，还可以采用不同时段拍摄的动态X线了解异物在体内的位置是否改变。由于胃肠壁组织相对磁性异物密度低，可采用不同角度、体位观察是否有存在细小的缝隙，有缝隙说明2个或多个异物中间夹有胃肠壁组织。消化道穿孔是一个慢性的过程，X线中常无游离气体征象，需要注意的是，没有发现游离气体并不意味着没有穿孔发生。如果高度怀疑多个磁性异物在体内存留，应早期电子内镜检查或手术探查，避免错误的判断延误诊治。对发现腹腔内有金属异物的儿童应严禁行磁共振成像检查，以免对机体造成更大的损害。
消化道异物若处理不及时，可能造成严重并发症，甚至导致死亡，因此需根据异物类型选择合适的处理方式。根据异物所处消化道的位置采用不同的方案，对于上消化道或结肠内的磁性异物早期可在电子胃镜或结肠镜下取出异物，但消化道内的多枚磁性异物因为磁吸力的对抗可致内镜取异物失败，内镜取异物失败或者怀疑消化道穿孔时应急诊行剖腹或腹腔镜探查术。如患儿病情危重或腹胀明显首选剖腹探查术，如条件允许可选择腹腔镜探查术，腹腔镜手术具有瘢痕小、恢复快的优势，因此内镜取磁性异物失败后首选腹腔镜探查术，但本组例2患儿一般情况差，病情重，遂急行剖腹手术治疗迅速解除梗阻。
有关电子胃镜取多枚磁性异物的文献报道较少，特别是内镜下治疗磁性异物所致胃穿孔的报道更少，本组例1患儿误食磁铁在胃腔内相连形成磁条，吸力较大，使用电子胃镜成功取出胃腔内20枚磁性异物，经保守治疗后气腹症状减轻，且肠腔内剩余3枚顺利排出，从而避免了手术治疗，这也是内镜下治疗的优势之处。例2患儿经电子胃镜检查发现空肠梗阻，明确定位磁性异物位置，为剖腹探查提供了准确的方向。参照2015年中国上消化道异物内镜处理专家共识意见、北美儿科胃肠肝病营养学会儿童异物处理指南，对于多个或合并金属磁性异物需急诊内镜处理。单个磁性异物可以通过消化道排出体外，但需动态观察，必要时也应尽早取出。除常规钳取器械外，磁性异物可尝试在磁性异物钳吸引下取出。
本组2例患儿均有延误诊治的情况，病初就诊时均建议等待自行排出，提示部分医务人员和儿童监护人对于磁性异物对人体的危害性认识不足，片面、乐观地认为磁性异物能自行排出体外，对临床诊治存在侥幸心理。但磁性异物是一种特殊的消化道异物，误食2个磁性异物或磁性异物合并金属和其他消化道异物有着不同的临床病理改变，多枚磁体在消化道内会相互吸收，导致严重并发症，因此需要采取更积极的治疗方案。对于上消化道磁性异物，早期内镜下治疗有一定的优势，可作为首选。同时需加强对儿童监护人及相关人员的宣教，重视磁性异物的危害性，主动避免潜在危险的发生。
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