腹胀1年半，加重1个月，不仅是糖尿病
2017-02-13 李卉 李岩 消化内科疑难病例诊治评述
患者老年男性，慢性起病，表现为大量胸腹腔积液，胸腔积液以右侧为主，肝大，双下肢水肿。
【疾病概述】
缩窄性心包炎系指各种原因引起的心包脏壁层炎症、纤维素性渗出物沉积，并逐渐机化增厚挛缩甚至钙化，压迫心脏和大血管根部，致心脏舒张期充盈受限从而导致右心房、腔静脉压增高及心排出量降低等一系列循环功能障碍。其常见原因是结核和化脓性感染，其次为真菌或病毒感染等。
【病例介绍】
患者老年男性，以“腹胀1年半，加重1个月”为主诉入院。
现病史：患者1年半前出现腹胀，双下肢水肿，尿量减少，无呼吸困难，无食欲减退等其他异常，于医院就诊诊断为“糖尿病”，未能明确腹胀原因，给予对症治疗后腹胀逐渐加重，病情无缓解。1个月前患者自觉腹胀加重，伴有恶心、呕吐，双下肢水肿加重，胸闷、气短，不能平卧，于我院就诊。病来无发热，无盗汗，无午后低热，食欲差，体重下降约20kg。近1年每日口服速尿片120mg利尿治疗，24小时尿量约1800ml。便秘，需开塞露辅助排气排便。
体格检查：神志清楚，端坐呼吸。浅表淋巴结无肿大。口唇轻度发绀，睑结膜无苍白，巩膜无黄染。颈静脉怒张。右侧胸部第四肋间叩诊呈浊音，右侧呼吸音消失，左侧呼吸音清，无干湿啰音。心界正常，心音纯，律齐，未及病理性杂音。腹膨隆，脐膨出，可还纳，腹壁未见静脉曲张。腹部无压痛，肝脾触诊不清，全腹叩诊浊音，移动性浊音阳性。双下肢重度凹陷性水肿。
辅助检查：
肝功能：清蛋白34.6g／L，谷丙转氨酶13U／L，谷草转氨酶21U／L，总胆红素23.9μmol／L，直接胆红素13.6μmol／L。
肝炎病毒：HBcAb阳性，HEVAb阳性，余均为阴性。
凝血指标：凝血酶原时间12.8秒，活化的部分凝血活酶原时间37.4秒，纤维蛋白原2.2g／L。
血清肿瘤标志物：CEA、CA199、AFP均正常。
抗核抗体阴性。
腹水检查呈漏出液改变，未见瘤细胞。
胸片：右侧大量胸腔积液。
肝脏MRI：肝脏稍大，形态正常，胰腺及脾脏等脏器大小正常；腹水。
心脏彩超：左室下壁运动减弱。
入院诊断：腹水原因待查。
【诊治经过】
入院后给予呋塞米利尿对症治疗，间断放腹水、胸水缓解症状。多次复查腹水相关化验均为漏出液改变。肝胆脾彩超提示：肝脏稍大，腹腔大量积液。双下肢血管彩超未见血栓栓塞。腹部增强CT及腹腔血管三维重建：体循环动脉延迟，静脉瘀血，注意心功能。结合患者相关辅助检查，考虑患者胸腹腔大量积液为心源性，请心脏彩超室主任会诊。彩超提示：心包增厚，双房增大，双室缩小，双室舒张受限，考虑缩窄性心包炎。
诊断明确：缩窄性心包炎。转入心脏外科治疗。
【诊治评述】
患者老年男性，慢性起病，表现为大量胸腹腔积液，胸腔积液以右侧为主，肝大，双下肢水肿。分析患者病因如下：①肝硬化：患者肝大，HBcAb阳性，但既往无肝炎病史，亦无饮酒及长期滥用药物史，化验肝功能及凝血时间基本正常，多次查肝胆脾彩超及腹部CT均未见肝硬化表现，故可除外。②结核：患者既往肺结核病史30余年，但目前无发热、盗汗、乏力表现，胸片未见肺内病灶，腹水检查呈漏出液改变，以上均不符合结核性胸膜炎、腹膜炎表现，可除外。③肿瘤：患者为老年，不能除外恶性肿瘤可能。但患者无发热、淋巴结肿大表现，影像学未见腹腔脏器占位性病变，不支持肿瘤诊断。腹腔淋巴瘤亦可引起大量腹水，多伴有发热、淋巴结肿大，需要病理进一步证实。④结缔组织病：患者有多浆膜腔积液，为结缔组织病特点，但结缔组织病好发于女性，免疫指标常有阳性提示。该患者为老年男性，入院化验免疫指标均正常，不符合结缔组织病特点。⑤血管源性疾病：Buddi-Chiari综合征、门静脉血栓形成等均可使门脉压力升高，引起腹腔积液。该患者腹壁未见静脉曲张，腹腔血管彩超未见异常，腹部增强CT未见血管内血栓形成或狭窄，均不支持此病。但不能除外腹部增强CT显影的局限性，可进一步完善门静脉及下腔静脉造影以明确。⑥心源性因素：心力衰竭、缩窄性心包炎等均可引起右心功能障碍，静脉回流压力增高，引起胸腹腔积液。心脏彩超检查、静脉压测定可明确。
综合分析患者症状体征及相关辅助检查结果，考虑不能除外血管因素或心源性因素导致的腹腔积液。血管造影为有创性检查，暂不作为首选。患者胸腹腔积液、双下肢水肿、颈静脉充盈，均为右心功能障碍表现。心源性胸腹腔积液常见原因为心包积液、缩窄性心包炎、充血性心力衰竭，常合并肝瘀血。完善心脏彩超检查后发现心包增厚，并存在心脏结构上的异常，考虑为缩窄性心包炎改变，结合患者既往肺结核病史，明确诊断为缩窄性心包炎。
缩窄性心包炎是由于结核性、化脓性、心包积血或肿瘤等多种病因造成的脏壁两层心包增厚粘连和心包腔闭塞，致使心脏舒张受限，导致心排血量降低及静脉压升高而出现的一系列临床表现。缩窄性心包炎引起腹腔积液的主要机制是当心包在心底大血管处缩窄时极易压迫腔静脉，当压迫下腔静脉为主时便会出现肝大、腹腔积液、下肢水肿等表现，而以腹腔积液为主要表现者，易误诊为肝硬化、Buddi-Chiari综合征等。本例患者以大量腹腔积液、双下肢水肿为主要特点，胸腔积液以右侧为主，考虑与大量腹水经横膈孔进入胸腔有关，以上表现均为下腔静脉回流障碍所致，因此易误诊为Buddi-Chiari。此外，缩窄性心包炎起病常隐匿，患者可无结核症状，而以心功能不全为首发表现，也是该病易漏诊的原因。
缩窄性心包炎的诊断需依靠影像学。据报道，CT诊断缩窄性心包炎的敏感性要高于X线和B超，CT诊断心包增厚应大于3mm。B超的诊断依据主要有心包增厚大于3mm，回声增强，有时心包双层间有粘连而呈平行运动等。B超对于心脏功能性变化及心脏房室增大和间隔变形均强于CT和X线，对于诊断中心静脉扩张也稍优于CT，但对于心包增厚，特别是轻度心包增厚和钙化则明显不如CT。因此建议缩窄性心包炎的影像诊断应以CT为主，辅以B超检查，可将诊断率提高到98.3%。
【临床经验】
1.腹水常见病因为肝硬化、腹腔结核及肿瘤，但也应结合患者体征及血管解剖学特点分析腹水原因，除外血管源性及心源性因素。本病例患者以大量腹水、双下肢水肿为主要表现，同时合并颈静脉怒张，应该想到心源性因素的可能。
2.缩窄性心包炎的诊断主要依靠影像学，对于超声心动图上心包增厚、钙化不明显的患者，应联合多种影像学如心包CT检查提高诊断率。
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太好了!
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好病例！
81
好文，值得点赞，值得拥有，值得收藏！
83
#腹胀#
38
学习了很多事
77
查体一定仔细认真不能有丝毫马虎
70
好文章学习了
27
各种血差距口袋nnhs
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这不仅仅是糖尿病
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病例报告就是给大家提供更多我们平时想不到的问题，赞
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