发热伴血小板低，追问病史后恍然大悟
2018-08-26 缪青、金文婷 SIFIC感染官微
4天前患者无明显诱因下出现发热，Tmax 39.8℃，伴乏力和腹泻，每天解便4-5次，黄色稀便，无粘液脓血便，否认不洁饮食，否认头痛、肌肉酸痛等不适。
一、病史简介
女，61岁，浙江人，农民，2018-05-09入住中山医院感染病科
主诉：发热伴腹泻4天
现病史：
4天前患者无明显诱因下出现发热，Tmax 39.8℃，伴乏力和腹泻，每天解便4-5次，黄色稀便，无粘液脓血便，否认不洁饮食，否认头痛、肌肉酸痛等不适。
当地县医院就诊，查血常规：WBC 1.34×10^9/L，N 64.2%，PLT 74×10^9/L，Hb 123g/L；CRP<0.5mg/L；尿常规：PRO(+)，RBC(+)；查胸部CT未见明显异常；腹部超声：右肝囊肿，胆囊息肉。未予抗菌药物治疗。为明确发热伴腹泻原因，收入我科。
病程中，患者精神萎，睡眠可，胃纳差，小便无殊，大便如前所述，体重无明显改变。
二、入院检查（2018-05-09)
体格检查：
T：37.2℃ P：78次/分 R：18次/分 BP：137/93 mmHg。
全身皮肤粘膜无破损，无出血点、瘀斑等。心脏未及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，未及浅表淋巴结肿大
实验室检查：
三大常规：血常规：HB： 126g/L；PLT： 46X10^9/L ↓；WBC： 2.84X10^9/L ↓ ；N 76%；L 20%。尿常规：WBC +/-，RBC +/-，蛋白 ++，红细胞非均一性。（粪常规家属未留取送检）
炎症标志物：hsCRP：1.7mg/L；ESR：7mm/H；PCT<0.02ng/ml；SF：951.6ng/mL ↑
血生化检查：ALT/AST：31/57U/L ↑ ，TB/CB：5.8/1.4umol/L，Scr：49umol/L，BUN：2.9mmol/L，Na： 140mmol/L；K： 3.0mmol/L ↓ ，CK： 309U/L ↑ ；CK-MB： 27U/L；CK-MM： 282U/L ↑ ；LDH：431U/L ↑ ，D-D： 1.81mg/L ↑ ；PT： 11.0秒；
病原学检查：TSPOT：1/9 ；隐球菌荚膜抗原、肺炎支原体、呼九联、G试验：（-）；CMV-IgG：398.9U/mL ↑ ；CMV-IgM：（-）；HSV-1IgG：（+）10.31COI；HSV-2 IgG：（-）；EBV-IgA/IgM：（-），HIV/RPR：（-）；风疹病毒IgG/IgM：（-）；弓型虫IgG/IgM：（-）。
风湿指标：自身抗体：（-）
辅助检查
心超（-）
腹盆增强CT：肝右叶囊肿；右侧盆壁肿大淋巴结，右侧腹股沟区多发稍大淋巴结，大小约为1cm，建议进一步检查
三、临床分析
病史特点：患者中老年女性，无明确免疫抑制，急性起病，主要表现为发热伴腹泻，实验室检查显示外周血白细胞及血小板降低明显，同时伴肝功能不全和蛋白尿，炎症标志物无明显升高，胸部CT无阳性发现，腹盆CT显示右侧盆壁一肿大淋巴结和右侧腹股沟区多发稍大淋巴。入院时体温及腹泻症状较前好转，血小板水平仍较低。现以“发热腹泻伴血白细胞和血小板减少”作为鉴别点分析如下：
感染性疾病
感染性腹泻：社区感染的常见病原体，主要有沙门菌、志贺菌、产毒大肠杆菌、弯曲菌、霍乱和副溶血弧菌，以及诺如病毒、轮状病毒和腺病毒。该患者否认不洁食物史，炎症标记物不高，血白细胞和血小板下降明显，不支持这类疾病。进一步鉴别诊断，需要做粪常规、培养甚至核酸检测。
系统性病毒感染：如以发热进行鉴别诊断，结合患者伴血白细胞下降和血小板减少、肝功能损害、腹股沟淋巴结肿大等，需要考虑全身性的病毒感染，而腹泻可能是其伴随症状。动物源性疾病如轻症的“病毒性出血热”，包括新布尼亚病毒病等，确诊有赖于相关的抗体和病毒核酸检测。
其他病原体感染：包括东方恙虫立克次体、人粒细胞无形体、钩端螺旋体等，可引起发热、血小板下降症状，结合该患者临床特征，可进一步行相关病原体抗体或核酸检测。原虫如疟原虫和巴贝虫感染，本患者无相关流行病学史，临床表现和过程也不支持，故暂不考虑。
非感染性疾病
肿瘤、风湿免疫系统疾病、血液系统疾病、营养不良、药物相关性等疾病也可出现发热伴白细胞、血小板降低，该患者发热病程短，既往无相关疾病及用药史，自身抗体、骨穿检查、影像学检查等均无明显提示，可暂不考虑这类疾病。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
2018-05-09 体温平，予以升白、升血小板、保肝治疗。观察病情，暂不予抗感染治疗
2018-05-10 下午当地医院住院期间外送血清CDC检测结果回报：新布尼亚病毒阳性。追问病史，患者为农民，常年种地，家中附近山地众多，且经常至山中进行养鸡等活动，家中养鸡30余只，有山中植物密切接触史，故蜱虫叮咬不能除外；患者有发热伴腹泻、白细胞降低、血小板降低、肝酶升高等表现，临床表现支持“发热伴血小板减少综合征”诊断。
2018-05-11 联系我院防保科及CDC，留取血标本送CDC以明确诊断。结合患者可疑蜱虫叮咬史，不能排除合并其他虫媒感染如恙虫病等，予以米诺环素100mg q12h治疗。要求接触隔离，尤其是厕所马桶的物表消毒；同时患者密切接触的陪护家属，要求每日监测体温。
2018-05-12 上海市CDC检测结果：新布尼亚病毒 RT-PCR阳性；IgG阴性；IgM阳性。
2018-05-16 体温平，腹泻好转，复查白细胞、血小板，恢复至正常范围（WBC 5.39*10^9/L，PLT 152*10^9/L ），停米诺环素，停升白、升血小板治疗，炎症标志物CRP 0.3mg/L，ESR 6mm/H，PCT 0.05ng/ml。联系CDC复查新型布尼亚病毒核酸及抗体。
2018-05-17 予以出院，嘱休息，尽量避免山间活动及外出时做好防护工作。
2018-05-18 出院后CDC结果回报（5-16送检）：新布尼亚病毒PCR及抗体均为阴性。
2018-05-17 出院后至今未再出现发热、腹泻等症状，日常生活如常。
五、最后诊断与鉴别诊断
最后诊断：
新型布尼亚病毒感染（发热伴血小板减少综合征）
诊断依据：
患者农民，既往体健，平时经常山中劳作，有较多蜱虫等叮咬机会。本次以发热起病，Tmax 39.8℃，伴有腹泻、乏力，实验室检查示白细胞及血小板明显下降，以及轻度肝功能不全，尿蛋白轻度升高，影像学示腹股沟肿大淋巴结、盆腔肿大淋巴结。CDC检测示新布尼亚病毒IgM及PCR阳性，予以对症治疗12天后症状及指标均基本恢复正常，新布尼亚病毒感染诊断成立，考虑为轻中症病例。
六、经验与体会
发热伴血小板减少综合征（severe fever with thrombocytopenia syndrome，SFTS) ，是近十年来新认知的一种虫媒传播疾病，潜伏期为1-2周，急性起病，主要表现为发热、体温多在38℃以上，重者可持续高热，达40℃以上，部分病例热程可达10日以上。常有乏力、明显纳差、恶心、呕吐，部分病例有头痛、肌肉酸痛、腹泻等。查体常有颈部及腹股沟淋巴结肿大伴压痛，上腹部压痛及相对缓脉。重者可出现意识障碍、皮肤瘀斑、消化道出血、肺出血等，可因休克、呼吸衰竭、DIC等多脏器功能衰竭死亡。
病原体为新布尼亚病毒，属于布尼亚病毒科的新病毒，2010年前后相继出现于我国河南、湖北、山东、安徽、辽宁、江苏等11个省的山区及丘陵地带，报告病例数以千计。日本及韩国也有报道。本病多发于春、夏季，常表现为发热伴血白细胞和血小板减少，少数患者出现多脏器功能损害，有统计平均死亡率7.3%。该患者浙江宁海人，经常山间劳作，估计当地医生对SFTS具有较高警惕性，疾病初期即行该病毒及立克次体检测，使本病得以早期明确诊断。对于SFTS非流行地区的临床医生，需要了解我国本病的整体疫情、临床表现特点，避免因为认知缺乏导致疾病诊治延误。
此病起病1周内，PCR可检出新布尼亚病毒核酸；起病2-3周内，血清学可检出病毒抗体。本例患者起病第6天，CDC检出PCR阳性、病毒IgM阳性，符合临床病程。新布尼亚病毒的抗病毒治疗方面，暂无有效药物。有使用利巴韦林、法匹拉韦的报道，但尚无人体内有效的证据。值得指出，蜱虫也为立克次体及人粒细胞无形体的传播媒介，诊断SFTS时，需要判断有无这类疾病合并存在可能，必要时可加用四环素类药物治疗。
原始出处：
[1]中华人民共和国卫生部：发热伴血小板减少综合征防治指南（2010）
[2]Yoshikawa T1, Fukushi S1, Tani H1,et al. Sensitive and specific PCR systems for detectionof both Chinese and Japanese severe fever with thrombocytopenia syndrome virusstrains and prediction of patient survival based on viral load. J Clin Microbiol 2014； 52：3325.
[3]Liu W， Lu QB， Cui N， et al. Case-fatalityratio and effectiveness of ribavirin therapy among hospitalized patients inchina who had severe fever with thrombocytopenia syndrome. Clin Infect Dis2013； 57：1292.
[4]Tani H， Fukuma A， Fukushi S， et al. Efficacy of T-705 (Favipiravir) in the Treatment of Infections with LethalSevere Fever with Thrombocytopenia Syndrome Virus. mSphere 2016； 1.
[5]Liu Q， He B， Huang SY， et al. Severe fever with thrombocytopenia syndrome， an emerging tick-borne zoonosis. Lancet Infect Dis 2014； 14：763.
[6]Severe Fever with Thrombocytopenia Syndrome Complicated by Co-infection with Spotted Fever Group Rickettsiae， ChinaEmergInfect Dis. 2016 Nov；22(11)：1957-1960
小提示：本篇资讯需要登录阅读，点击跳转登录
版权声明：
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
就是最常见的蜱虫病
44
学习了，很好的病例
50