Anesthesia & Analgesia：不同供体类型肝移植再灌注后纤溶亢进的发生率及治 疗策略

背景：纤维蛋白溶解亢进是肝移植过程中可能出现的并发症，尤其是在再灌注后。

方法：我们进行了一项回顾性研究，分析比较了 2015 年至 2020 年在杜克大学医院接受肝移植的患者再灌注后纤溶亢进的发生率、治疗以及解决方案。

结果：在 535 名接受肝移植的患者中，21 名患者（占比约 3.9%）再灌注后发生了纤溶亢进。在 511 名接受脑死亡（donation after brain death，DBD）捐赠者肝脏的患者中有 16 名（3.1%）发生了纤溶亢进，18 名接受循环死亡（donation after circulatory death，DCD）捐赠者肝脏的患者中有 5 名（27.8%）发生了纤溶亢进，6 名接受活体捐赠者肝脏捐赠患者未发生先让亢进（0%）。纤溶亢进者运用冷沉淀（12/21）、冷沉淀加氨甲环酸（3/21）或两者均未使用（6/21）进行治疗，所有病例的纤溶亢进均在数小时内得到改善。

结论：麻醉医生应该意识到肝移植再灌注后发生纤溶亢进的可能性，特别是供体来源于循环衰竭的患者，并可以考虑用冷冻沉淀或氨甲环酸进行治疗。但仍需要进一步的工作来确定不同治疗方式之间的潜在差异，例如如何更快处理纤溶亢进。

专家述评

不同供体类型肝移植再灌注后纤溶亢进的发生率及治疗策略

江君丽 / 王海英 遵义医科大学附属医院麻醉科

终末期肝病患者往往凝血功能较差，抗凝与促凝处于低水平的平衡状态，促凝、抗凝及纤溶等病理生理变化共
同参与围术期各时段。肝脏参与合成生理性纤溶抑制物如 2 －抗纤溶酶和纤溶酶原激活物的抑制物（plasminogen
activator inhibitor ，PAI）等并具有清除纤溶酶原激活物（tissue plasminogen activator，tPA）的作用。肝病病人一方面 PAI 合成减少，另一方面 tPA 清除率不同程度的降低。这种纤溶酶原激活物的增加和抑制物的降低导致了纤溶亢进。新肝植入早期，合成凝血因子功能尚未健全。新肝血流开放以后，大量肝素、类肝素物质从新肝进入受者体内，内源性肝素释放，进而导致的高肝素血症，缺血 / 再灌注损伤，酸性代谢产物大量增多均可导致低凝。同时新肝肝窦内皮细胞释放了大量纤溶酶原激活物，而新肝合成纤溶酶原激活物抑制因子能力减弱，从而进一步引发纤溶亢进。所以肝移植术后早期凝血功能异常主要表现为异常出血。

该研究回顾了不同供体类型肝移植后纤溶亢进的发生率，结果发现，与活体肝移植相比，接受脑死亡或循环衰竭患
者肝脏的肝移植患者术后发生纤溶亢进的发生率显著增加，并推荐使用冷沉淀和氨甲环酸进行治疗。伴随移植术后移植肝功能的逐渐恢复，机体的凝血、抗凝与纤溶机制将重新趋于平衡。麻醉医生应该意识到肝移植再灌注后纤溶亢进的可能性，特别是供肝为循环衰竭患者来源的肝移植患者。

总之，肝移植围术期凝血异常的辨识与管控是改善围术期管理的基本任务与重要路径。探索准确、便捷的凝血功能
检测方法与判别标识，精准解析凝血异常真实状态，是今后值得关注的重要课题。