病例分析5｜肺腺癌鼻腔转移

患者：男性，59岁

主因：咳嗽咳痰半年就诊

查胸部CT示：右肺上叶周围型肺癌，并右侧锁骨上窝、右肺门及纵膈多发淋巴结转移。

头颅MRI示：左侧鼻腔占位。

气管镜病理示：腺癌。

基因检测示：无敏感基因突变。

初步诊断：右肺上叶腺癌cT4N2M1Ⅳ期（AJCC第8版）；鼻腔转移；多部位淋巴结转移。

先给予培美曲塞+洛铂，2个周期化疗。2个周期后疗效评价为PD（鼻腔占位明显增大，双肺散在小结节，转移可能性大；肝内多发低密度，转移不除外）。患者胸闷气短症状进行性加重，考虑化疗疗效欠佳，遂行鼻腔肿物穿刺活检，病理组织学示：浸润性中-低分化腺癌，支持肺源性腺癌（图1）。

图1  左侧鼻腔肿物穿刺病理HE染色（×10）

患者于2020年4月14日至2020年5月5日行姑息性放疗，照射范围为左侧鼻腔鼻窦转移肿物、右肺原发灶、纵膈 2R 和 4R 阳性淋巴结、右锁骨上阳性淋巴结（因患者多发转移，病变侵及范围大，放疗仅选择照射原发病灶及转移淋巴结，未对累及区域照射及预防野照射），具体处方剂量为鼻腔：6MV X线 IGRT 95% PTV 45Gy/3Gy/15F；右肺病灶、纵膈淋巴结、右锁骨上淋巴结：6MV X线 IGRT 95% PTV 45Gy/3Gy/15F（图2）。放疗结束后患者胸闷气短症状较前明显改善，再次进行全身评估：PD；患者放疗部位鼻腔鼻窦转移肿物及右肺原发病灶、纵膈淋巴结均较前明显缩小（图3、图4），且伴有症状改善；但患者肺内转移灶、肝转移灶增大增多。

图2  右肺肿物、纵膈淋巴结放疗靶区及左侧鼻腔肿物放疗靶区

图3  患者左鼻腔肿物放疗前，放疗后1个月、3个月、6个月的影像

图4  患者右肺肿物放疗前，放疗后1个月、3个月、6个月的影像

2020年6月16日至2020年12月9日给予白蛋白紫杉醇（200 mg静滴d1、d8Q21d）化疗3个周期、白蛋白紫杉醇（200 mg静滴d1、d8Q21d）+盐酸安罗替尼胶囊（10 mg 口服 d1 ～d14Q21d）5个周期，疗效持续PR。

2020年10 月复查相关检查示：左侧鼻甲肥厚，左侧上颌窦炎、筛窦炎；右侧锁骨上肿块消失，右肺癌伴双肺多发转移：原发灶、纵膈淋巴结较前明显缩小，左肺下叶转移瘤现已消失；原肝转移瘤未见确切显示。

2021年1月27日复查，提示新发脑转移，余病灶控制稳定，于外院行头部伽马刀放射治疗，随访自诉头部放疗疗效评估PR；后未继续随诊复查，现患者一般状态可。

肺癌是常见的恶性肿瘤之一，容易发生远处转移，常见转移部位包括脑（47%）、骨（36%）、肝（22%）、肾上腺（15%）、胸腔（11%）和远处淋巴结（10%），转移至鼻腔及副鼻窦者较少见，我国国内自2002年到2021年期间也仅有5 例相关病例报道。我们结合该病例的临床特点、治疗经过、疾病预后等方面进行了学习及思考讨论。鼻腔鼻窦原发性恶性肿瘤发病率不高，常见的病理类型为鳞癌；而鼻腔鼻窦作为其他恶性肿瘤的转移部位临床更少见，提示预后差。其症状往往都是反复鼻出血、鼻腔异物感、鼻塞、头痛等，往往需要结合病理活检、影像学及既往病史综合鉴别。值得注意的是，由于鼻腔鼻窦转移癌少见，其临床症状缺乏特异性，往往比较隐匿，故容易被忽视，临床工作中需提高警惕。针对治疗方面，治疗目的往往是改善症状。提高生活质量，通常情况下，选择的都是姑息解救治疗，而预防可能的出血和减轻疼痛也应该是治疗主要目标的一部分。治疗应根据肿瘤的位置和患者的一般健康状况进行个体化选择。手术可能是治疗单一可切除的鼻窦转移的最佳方法；内窥镜手术符合一般原则，并具备相关条件也可是治疗方法。对于不能切除的肿瘤，还有其他可用的治疗方法，包括放射治疗、化疗以及免疫治疗。只有在化疗或免疫治疗很有效的基础上，才会对鼻腔鼻窦转移起到一定控制作用并缓解症状，而放疗则是对局部病灶较为有效的治疗手段，因此在治疗时常需要综合治疗。

针对以上讨论部分，结合本病例，总结以下两点启示：首先就鼻腔占位的诊断，我们根据病史，考虑可能合并第二原发的鼻腔鼻窦肿瘤，亦不除外为肺腺癌罕见转移至鼻腔，遂行活检，根据病理结果来证实诊断，所以临床中面对这种情况必须加以鉴别。其次，放射治疗几乎是局部症状控制的最优治疗选择；如本病例报道，该患者系肺腺癌Ⅳ期，伴鼻腔转移，基因检测无突变，根据指南推荐，予以一线培美曲塞+洛铂化疗2周期，疗效评价：PD，后为减轻症状，行鼻腔肿物及肺部肿瘤姑息放射治疗，疗效评估：大PR，通过放射治疗对改善症状及减轻肿瘤负荷上起到了重要作用，从而也为患者接下来的治疗创造了机会，但不理想的是非放疗照射部位的肿瘤有增大进展，因此证实了在治疗时往往需行局部治疗及全身治疗的联合。

Ⅳ期非小细胞肺癌患者放射治疗的意义：最早Lu等进行单中心研究，探索Ⅳ期NSCLC放疗的意义，治疗采取针对胸部原发病灶及淋巴引流区放疗，结果证实原发肿瘤的放疗剂量、转移部位的数量和化疗周期的数量是同期放化疗的Ⅳ期NSCLC患者总生存的独立预后因素，予以根治剂量照射使患者受益最为明显；进一步行多中心研究证实，对原发肿瘤进行侵略性放疗可以改善一部分转移性NSCLC患者的生存结局，这与其他研究结果一致。另一项随机对照研究证实，在化疗或免疫药物治疗基础上，联合放疗，可以带来PFS和OS延长，而放疗未对放疗部位及剂量进行要求，但以胸部原发病灶放疗获益更为明显，降低死亡及进展风险，因此从这些研究可以证明对于Ⅳ期非小细胞肺癌患者放疗的疗效是肯定的，在临床中面对Ⅳ期非小细胞肺癌患者要酌情扩大放疗指征，前移放疗的时机，并非只将放疗作为一种缓解转移病灶症状的姑息疗法。