前沿案例 |北大国际医金蔚涛：ASL鉴别颅内支架术后全脑高灌注一例 血流动力学变化并不局限于术侧

本期要点摘录-北大国际医院金蔚涛：

针对高灌注综合征，我们目前可以依靠的检测手段有限，TCD可以提供大血管的一些血流动力学参数，但难以细化。

ASL的后处理软件Cereflow可以更进一步测算患者血流量是否已经超出正常范围，这对于将来缺血性脑血管病的评估和治疗提供了重要的信息和评估手段。

治疗经过

患者男性，76岁，主因发作性左侧肢体无力1年余入院。患者一年前无明显诱因出现左侧肢体无力，持续约10分钟自行缓解，于当地医院就诊，考虑TIA发作，予阿司匹林抗血小板，他汀降脂稳定斑块治疗，此后患者间断有症状发作，形式同前，持续时间数分钟至一小时不等，行TOF-MRA检查提示右侧颈内动脉颅内段重度狭窄，右侧大脑中动脉分支减少。三日前症状再次发作入院。

既往高血压，糖尿病，无房颤病史。吸烟10年，20支/天，戒烟20年，有饮酒史。入院后，完善核磁检查，DWI见右侧大脑皮层灰白质交界区域多发点状小梗塞灶，病灶小于1.5cm。

考虑患者既往TIA诊断明确，症状主要表现为左侧肢体无力，定位右侧颈内动脉系统，既往史无心源性栓塞危险因素，影像学检查提示病灶多位于皮层灰白质交界区，右侧颈内动脉存在重度狭窄，右侧大脑中动脉远端显影不佳。

考虑脑梗塞诊断成立，血管定位右侧颈内动脉系统，TOAST分型考虑大动脉粥样硬化型（LAA），结合TOF-MRA见右侧大脑中动脉远端显影不佳，发病机制考虑低灌注可能性大，不除外动脉-动脉栓塞。

进一步完善危险因素分析：查血小板聚集率（AA）15.6%（55-90%），提示阿司匹林抗血小板有效，低密度脂蛋白1.32mmol/L（<1.8mmol/L），提示降脂治疗有效达标，糖化血红蛋白10.6%，调整胰岛素用量，严格控制血糖水平。同型半胱氨酸32.1umol/L（<1.5umol/L），加用叶酸+甲钴胺+B族维生素降低同型半胱氨酸水平。

完善血管及灌注评估：

DSA：右侧颈内动脉C6段重度狭窄，狭窄程度>90%.

TCD：（2023-07-28，详见下方）：右侧颈内动脉末端，右侧大脑中动脉血流明显降低，右侧大脑前动脉A1段血流反向。

CTP: 右侧额颞顶枕叶可见大片灌注异常区域，MTT，Tmax延迟，rCBF，rCBV基本正常，考虑右侧额颞顶枕叶脑缺血（代偿状态）；Tmax>6s 的低灌注区域10ml，主要分布在右侧顶枕叶灰白质交界区，大脑中动脉-大脑后动脉分水岭区域，核心梗塞灶1ml，低灌注区域>核心梗死区域。

综上所述：

患者目前右侧颈内动脉严重狭窄，血流明显降低，存在低灌注，血管供应区域内存在低灌注区域，低灌注区域在CTP和MRI上都未表现为梗塞区域，存在治疗价值。

完善药物准备后行颈内动脉支架成型术，术中植入球扩支架1枚，血管成型良好，残余狭窄<30%，前向血流明显改善，右侧A1血流改向。支架尾端位于颈内动脉终末段，A1开口前方，支架覆盖脉络膜前动脉，术中脉络膜前动脉血流正常。

术后常规双抗+他汀，强化血压控制，控制血压<120/80mmHg，术后第一日患者出现情绪兴奋，定向力障碍，急查头部MRI+ASL，DWI像未见急性梗塞灶，ASL图像显示右侧半球血供较左侧减弱。

根据患者症状表现，考虑患者高灌注综合征可能性大，与ASL右侧半球血供减低判断不符，进一步查TCD并使用Cereflow @ aStroke软件对ASL结果进行进一步分析。TCD结果提示右侧半球及左侧大脑中动脉血流量较术前明显增高，ASL后处理结果提示双侧半球无明显缺血表现，右侧脉络膜前动脉及右侧中动脉深穿支区域出现高灌注，左侧前动脉软膜支灌注明显升高，总体灌注升高<20%.

综上所述，明确患者症状表现为脑过度灌注所致，进一步控制血压<110/70mmHg，患者症状逐渐消失，术后第4天复查TCD可见全脑血流明显回落，术后第7天复查TCD提示全脑血流基本恢复正常，患者出院。

点评：ASL后处理的独特价值

这是一例比较值得探讨的病例，患者颈内动脉终末段存在狭窄，导致远端低灌注，存在手术指征，当右侧颈内动脉终末段的狭窄被解除后，DSA上当时可见右侧A1血流反向，不难推断右侧颈内动脉终末段的血流灌注明显增加，位于其周围的临近解剖结构包括右侧脉络膜前动脉，右侧大脑中动脉深穿支，左侧大脑前动脉深穿支的灌注压必然明显升高，Cereflow的定量分析结果完美的印证了这一判断，这是以往的技术所不能实现的，为更为详细的血流灌注评估提供了全新的技术解决方案。

针对高灌注综合征，我们目前可以依靠的检测手段有限，TCD可以提供大血管的一些血流动力学参数，但难以细化。同时，我们可以看到，与我们既往认识有些区别的是：这位患者由于前交通动脉的开放，其术后表现是全脑的灌注升高，而非习惯上认为的术侧的灌注增高。

这提示我们依靠ASL，PWI或CTP双侧比较来得出缺血或者高灌注的方法并不一定可靠，因为术后的血流动力学变化并不局限于术侧。

以此患者为例：术前患者右侧颈内动脉存在低灌注区域，需左侧颈内动脉代偿，在此过程中，伴随有毛细血管前括约肌开放，左侧血管床容量增加，但由于部分容量被释放到右侧颈内动脉供血区域，因而CTP上显示双侧CBF，CBV基本对称。当右侧狭窄解除，右侧颈内动脉末端灌注明显增高时，左侧脑血管自身调节机制尚来不及恢复，导致原本应该分流至右侧颈内动脉的血流灌入左侧半球，导致左侧大脑中动脉血流明显增高，而右侧半球由于代偿血流的消失，右侧大脑中动脉血流上升的幅度反而不如左侧大脑中动脉，这一点在术前术后的TCD趋势上表现的十分清楚。

在此基础上，Cereflow软件可以更进一步地去测算患者血流量是否已经超出正常范围，这对于将来缺血性脑血管病的评估和治疗提供了重要的信息和评估手段。