Intensive Care Med：医生与患者对休克升压治疗的观点对比
2017-09-29 汤林艳 重症医学
对于感染性休克，我们应用升压药物基于此假设：它们能改善器官的灌注。收缩血管效应的强度应受到限制，使其仅能代偿动脉的过度舒张，或是能动员淤积在静脉容量血管中的血液即可。对于其他类型的休克，升压药物被作为严重低血压时的过渡治疗，使“非重要脏器”的血管收缩，从而使血液重新分布到“重要脏器”。因此，当我们应用升压药物时，我们假定我们能控制缩血管效应的强度和分布。而泊肃叶定律表明我们也许是错的，因为血管收缩
理解以患者为中心：医生与患者对休克升压治疗的观点对比
医学专家观点
应用升压药物的基本原理
对于感染性休克，我们应用升压药物基于此假设：它们能改善器官的灌注。收缩血管效应的强度应受到限制，使其仅能代偿动脉的过度舒张，或是能动员淤积在静脉容量血管中的血液即可。对于其他类型的休克，升压药物被作为严重低血压时的过渡治疗，使“非重要脏器”的血管收缩，从而使血液重新分布到“重要脏器”。因此，当我们应用升压药物时，我们假定我们能控制缩血管效应的强度和分布。而泊肃叶定律表明我们也许是错的，因为血管收缩虽能升高血压值，却往往使血流减少。然而，即使我们没有错，许多短期或长期的不良反应也会不可避免的抵消其获益。
血压目标是交流工具
尽管会考虑一组生理参数，我们通常用血压值来交流如何调整升压药输注。实际上，这些目标被作为最低阈值，也即血压不允许低于指定的目标值。在重症医疗研究方案中血压值常高于需要，这种状况反映我们能正确认识和评价低血压的危害，却对过度升压治疗的风险认识不足。
正确的患者，正确的剂量
同时，为了阐明患者的个体化需求，有时我们会考虑患者的慢性并发症，例如，慢性高血压患者发生休克时需要更加积极的升压治疗来维持脑灌注。而我们这样做，依据于间接的证据：一项1973年的实验表明，静脉内应用血管扩张剂导致脑血流减少时的血压值，在严重的、未控制的高血压患者比健康志愿者要高。这提示对于严重的、未控制的高血压患者，应用静脉内血管扩张剂可能是有害的，但这并不能证明，对于现今血压得到控制的高血压患者的休克，积极的升压治疗在总体上优于允许性低血压治疗。阐明不同的合并症如何影响休克时升压治疗的总体效果，是一个需要将来临床试验解决的重要知识空白。
可选替代方案是，调整升压治疗时依据器官功能的实时评估，或氧输送的不足，（如乳酸清除率，尿量，中心静脉血氧饱和度）。尽管最近关于早期目标导向治疗的试验研究显示，以生理指标终点为目标的滴定式复苏增加医疗资源消耗的同时并没有改善预后，但这些试验并没有设计比较不同升压治疗的强度。接下来我们应该明确：（1）为了避免升压治疗而不考虑血压值，只要求生理学终点达标的升压治疗最小化方案是否安全；（2）这是否会降低脑灌注；（3）生理终点指标异常时即加强升压治疗是否能改善以患者为中心的结局。
患者观点
34年前，我50岁，是三个12-19岁的孩子的主要养育照料者，和一家繁忙企业的总裁。我的存活和健康至关重要。
那时我接受了一次腹部外科手术，手术非常不顺利。手术后又经历了2次手术、肠梗阻和4个月的住院治疗，其中大部分时间在插管状态下在ICU中度过。
医疗专家成功的完成了他们的工作，尽管经受了很多有创操作，我仍非常感激。但是在今天及至少过去的二十年里，从我的观点来看，我想在他们的决策能力中添加一些东西——和病人交谈——若在今天，对那样的治疗我不会再心存感激。
第一：无论在康复过程中还是康复后，医生从未告诉我我的状况，以及将来可能的结果。他们也没有问过我关于任何治疗的意见，从来没有。
第二：作为一个曾经的ICU患者，我被纳入一个升压药物使用的指导小组。我得出的结论是，尽管仍有不确定性，但医学专家已经愿意讨论怎样调整升压药物的剂量，但是却不愿意讨论什么时候应用升压药物。他们会谈到死亡率和器官功能，但现在的我想知道的是这项治疗会如何改善我的生存质量。而当我问及此，（他们说）那是他们的一项共识。但目前似乎没有任何证据证明更多的，还是更少的，或是任何剂量的升压治疗能改善我的生存质量。这令我非常困扰，但奇怪的是这并没有困扰医生们。
由于往昔医疗成就和我的幸存，现在的结果是：肠梗阻反复发作，使我身体虚弱，需要住院治疗，留置鼻胃管，还要面对手术的威胁。与34年前不同，我不再认为我的生存是无价的。如果那时我知道我的认知功能不会下降，而且我仍然会是独立的人，我会设法阻止同意任何治疗以避免我成为现在的我。
结论
作为重症医学专家，我们有时会忘记，若升压治疗是一项新的治疗措施，它将会因缺乏明确获益的证据而不被监管机构批准。而当我们给予不确定有益的治疗时（如高风险的手术或试验性的治疗），一致的做法是，我们通知患者并征求他们的同意，而且我们吹嘘为患者提供以患者为中心的治疗。不幸的是，重症监护经常作为一揽子治疗提供给患者，但我们很少承认，对于此一揽子治疗中许多干预措施我们不了解。明确关于常规治疗的效果哪些是我们不知道的，同患者及患者家属交流重症监护意味着什么，并听取他们的寻问，只有满足这些条件，我们才能依据患者及家属的期望来重组我们的研究议题和结果。
原文出处：
Lamontagne F, Cohen D, Herridge M.Understanding patient-centredness: contrasting expert versus patient perspectives on vasopressor therapy for shock.Intensive Care Med. 2017 Jul;43(7):1052-1054. doi: 10.1007/s00134-016-4518-x. Epub 2016 Sep 13.
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