认识危重患者的抗生素管理
2019-01-08 杨梅 重症医学
抗生素管理是改善住院患者抗生素治疗的关键策略之一，其目标是防止耐药菌株的出现、改善临床预后并控制费用。虽然还需要更多严谨的研究，但已有足够的证据提示抗菌药物的管理与重症监护病房（ICU）中抗菌药物利用率的改善相关，并能够相应地改善抗菌素的耐药性及不良反应。抗菌素管理方案（ASPs）的实施已经被不同的学会及机构所推荐。
抗生素管理是改善住院患者抗生素治疗的关键策略之一，其目标是防止耐药菌株的出现、改善临床预后并控制费用。虽然还需要更多严谨的研究，但已有足够的证据提示抗菌药物的管理与重症监护病房（ICU）中抗菌药物利用率的改善相关，并能够相应地改善抗菌素的耐药性及不良反应。抗菌素管理方案（ASPs）的实施已经被不同的学会及机构所推荐。
由于很多原因，在ICU优化抗菌药物的应用至关重要：首先，耐药革兰阳性菌及阴性菌的增多使难治性感染的发生率升高。其次，ICU抗生素的使用率高。在一项大型的点患病率研究中，超过70%的患者使用了抗生素。此外，危重患者的药代动力学与非危重患者明显不同。最后，ICU患者更容易出现抗生素的副作用，既有器官系统的并发症，也有微生物并发症如艰难梭状芽胞杆菌感染。抗生素的不恰当使用（定义为缺乏应用抗生素的绝对适应症、抗菌谱不恰当或不必要的长期治疗）是这一现象的决定性因素。证据表明，不必要或未遵循指南的抗生素应用多达30%。
要充分领会抗生素管理的概念，应该从不同的方面去认识它（图1）。首先，作为 “良好抗菌实践”的专业护理干预菜单（如感染性休克的及时管理），抗生素管理的经典定义可以被称为ASP的“做什么？”。另一方面，ASP直接诉诸“怎么做？”，即医护人员如何采纳这些干预措施。实施ASP可以运用既有说服性（如教育和反馈，或指南的应用）又有限制性（如通过预先审批或自动停止的指令开具处方）的策略。ASP的主要特征是用多学科的方法来改进抗生素的应用，通常涉及临床药师、微生物学家、传染病医生及感染控制专家。在这个背景下，优化抗菌素治疗的一个重要先决条件是通过基质辅助激光解吸/电离飞行时间(MALDI–TOF)等新技术快速识别病原体。但是，对于危重患者实施APS需要对严重脓毒血症抗菌素治疗的重要性及其病理生理学改变有一个全面的了解。由于危重疾病更为复杂，医生应积极参与ICU的ASP设计。
ASP旨在改善临床预后、减少耐药性并控制费用。第一个目标可以在适当的短时间内通过合理（恰当的药物和正确的指示）、足量（合适的剂量）的早期抗菌素管理来实现。充分的治疗也需要在感染部位给予足够浓度的有效抗菌素。由于危重疾病的生理状况较为特殊，标准剂量可能存在不足或过量的风险，因此在开具特别重要的抗生素时，要结合抗菌素的药代动力学和药效动力学（PK/PD）。但减少或减缓抗菌素耐药性的播散也是一种迫切需要，与联合应用广谱抗生素及多重耐药的出现类似，人们认为正确应用抗菌药物可能也会阻止抗生素耐药性的发展。
ICU改善抗菌素应用的机会可能比其他地方更多。在不同类型的感染中，合理抗生素的早期管理可能与更好的预后相关，并且相比不太严重的感染相比可能更为重要。但是随着疾病的进展，病死率通常也会增加，突显了从一开始就进行正确治疗的重要性。此外，抗生素在ICU的应用非常普遍，经验性抗感染治疗通常使用几种药物，并需要广泛覆盖潜在的病原体。由于这个原因，有必要识别多重耐药病原体感染的危险因素或明确定植。致病菌明确后应强制停止未覆盖病原微生物的抗生素。而且，根据敏感性缩小抗菌治疗的范围或降阶梯治疗也会减少抗菌素的应用。在PK/PD研究的基础上依赖抗生素管理的不同输注策略，如扩展或连续输注β-内酰胺类抗生素可能也会增加抗生素的暴露。
ASP的另一个目标是抗生素治疗的持续时间。虽然不清除抗菌治疗的最佳持续时间，但目前的证据支持更短疗程的治疗——对大部分感染来说≤8天。另外，对怀疑但尚未证实的感染长时间使用抗生素反映了危重患者的一个普遍问题，而且抗生素的使用对预后不会产生有利影响。在这种情况下，可以用降钙素原来指导决策。
将实施科学的概念应用于抗生素管理的方案至关重要。其中最重要的方面是获取与障碍和服务商相关的、影响建议成功实施的知识。例如，ICU无指南支持的经验性用药可能是由患者、环境及以及医生等许多因素造成的。医生的知识及看待指南的态度、来自同行的压力或资源匮乏都可能会对抗菌素方案的选择产生实质性影响。要成功地实施ASP，应该对障碍及服务商使用结构化方法。一旦障碍明确，就应该开发并履行实施方案。这一方案的产生往往是多方面的：教育是最常被指南用到的实施策略，但是它仅在医生对指南内容不熟悉或没有意识到指南存在的时候才有效。在ICU，审核及反馈处方行为是一种有效减少广谱抗生素应用的方法，实施也相对容易。医生对指南的态度和信赖不仅受到教育的影响，还可能需要由该领域关键的意见领袖制定令人信服的策略。但解决方案通常比思想更简单，更实用。例如，在急诊科广谱抗生素直接可用对于缩短严重感染或感染性休克的绿色通道时间非常有效。最后，在日常实践中，电脑抗生素决策支持系统在整合这些策略方面具有重要作用。
总之，旨在通过改善（即减少）抗生素应用来减少抗生素耐药性的ASP将会在ICU发挥越来越重要的作用。鉴于感染诊断及危重症管理的复杂性，医生应在各个方面积极参与。
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