收藏！冠心病的治疗策略与药物选择，看这一篇就够了

无论治疗哪种疾病，用药的前提是有效药物、有效剂量、控制危险因素、主动管理药物的相互作用和不良反应、提升药物治疗的依从性。康复团队与药师团队应该密切结合，共同管理药物处方，实现药物治疗的最大疗效，同时实现医疗服务的目的。

01 用药方案规范化

药物治疗是冠心病治疗的基础，其贯穿治疗始终。根据我国和欧美稳定性冠心病诊治指南冠心病常用药物包括改善缺血、减轻症状的药物，抗血小板药物，稳定斑块的药物，改善心肌能量代谢的药物，改善心肌重构的药物等。上述药物的应用应遵循指南建议给予规范化药物处方。

02 用药方案个体化

个体化用药方案应综合考虑各方面因素，根据患者性别、年龄、既往用药史、基础疾病以及药物依从性等，制定治疗方案，调整所需要使用的药物类别、剂量大小、应达到的治疗目标。冠心病患者较常用到的药物包括β受体阻滞剂、抗血小板药物、他汀类药物、降压药物和降糖药等。建议根据指南结合患者的病情、合并症和基本生命体征等情况等有针对性地选择药物。

1.β受体阻滞剂

各大指南均推荐应用β受体阻滞剂控制心率。β受体阻滞剂用量要个体化调整。患者清醒时静息心率控制在55~60次/分，如未达标或不能耐受β受体阻滞剂，可以选择伊伐布雷定，适用于窦性心率>70次/分的慢性稳定型心绞痛患者，可单独或与β受体阻滞剂联合应用。患者如为年龄大于75岁的老年患者，或身材矮小、低体重、血压或心率偏低者，应从小剂量开始；如年轻、肥胖、血压或心率偏快，可从常规剂量开始。β受体阻滞剂的应用还应结合既往用药时患者对药物的反应。

2.他汀类药物

冠心病患者在没有禁忌证的情况下，无论总胆固醇还是低密度脂蛋白胆固醇是否升高，均应早期启动并长期使用他汀类药物。如使用他汀类药物低密度脂蛋白胆固醇没有达到目标值，或不能耐受他汀类药物，可联合使用依折麦布。

3.控制血压

冠心病患者血压应控制达标，一般高血压患者血压降至140/90mmHg以下，老年高血压患者（年龄>65岁）的血压降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可进一步降至140/90mmHg以下。一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以再适当降低。降压药物的治疗原则包括小剂量开始、尽量用长效药、联合用药和个体化治疗。

当前常用于降压的药物主要有以下5类：钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、噻嗪类利尿药、β受体阻滞剂。以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。如有必要，还可以选择α受体阻滞剂和其他降压药。

4.控制血糖达标

冠心病患者所患糖尿病多为2型糖尿病。HbA1c是反映长期血糖控制水平的主要指标之一，可作为治疗效果的监测指标。一般冠心病患者应控制 HbA1c≤7%，但仍需制定个体化控制目标。

03 注意药物的安全性

冠心病患者常用药物包括硝酸酯类、抗血小板药物及抗凝药、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、肾素血管紧张素系统抑制剂（ACEI、ARB）、他汀类药物、中成药等。

硝酸酯类的代表药物：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯。作用机制：①扩张冠状动脉。②扩张小动脉和小静脉，降低心脏前后负荷。不良反应：心率增快、头痛、低血压等。禁忌证：收缩压<90mmHg。处理方法：小剂量开始使用。

抗血小板药物及抗凝药的代表药物：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、西洛他唑、替罗非班、肝素、低分子肝素钠。此类药物的不良反应：出血，尤其是胃肠道出血，最严重的是脑出血。禁忌证：脑出血3个月内，消化道出血30天内。处理方法：收缩压≥160mmHg避免使用；用药前评估出血风险，评估胃肠道症状及病史，老年、有胃病史或幽门螺杆菌感染的患者 加用抑酸药物；应用抗凝药要监测凝血象，观察凝血酶原时间。

β受体阻滞剂的代表药物：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛。禁忌证：心率<50次/分；二度及三房室传导阻滞；收缩压<90mmHg；哮喘急性发作；中、重度左心衰竭。处理方法：建议应用高选择性的β1受体阻滞剂，从小剂量开始逐渐增加剂量；糖尿病患者应该加强血糖监测。

钙通道阻滞剂的代表药物：维拉帕米、地尔硫卓 、硝苯地平、非洛地平、氨氯地平。禁忌证：收缩压<90mmHg；心力衰竭，射血分数<30%的患者不应给予二氢吡啶类药物。处理方法：小剂量开始使用。

肾素血管紧张素系统抑制剂的代表药物：依那普利、福辛普利、贝那普利、培哚普利、氯沙坦钾、缬沙坦、奥美沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦。禁忌证：收缩压<90mmHg、血肌酐>3.0mg/dl、双侧肾动脉狭窄。处理方法：血压偏低时从小剂量开始滴定，监测血压、血肌酐、血钾，有严重咳嗽症状者换用血管紧张素受体阻滞剂。

他汀类药物的代表药物：氟伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、匹伐他汀、瑞舒伐他汀、阿托伐他汀。禁忌证：转氨酶升高大于3倍，肌酶升高大于5倍。处理方法：开始药物治疗前及治疗后4~8周复查血脂和肝功能、肌酸激酶；如血脂达标且肝功能、肌酸激酶正常，以后每6~12个月复查1次上述指标；如肝脏转氨酶大于正常值3倍或肌酸激酶大于正常值5倍，停用他汀类药物，并监测相关指标至正常。

中成药的代表药物：麝香保心丸等。传统中医药在我国的医疗历史中曾经发挥过重大的作用，并且数量众多的传统方药、治疗方法沿用至今，一些中成药被证实确有疗效，麝香保心丸就是其中之一。

麝香保心丸应用范围较广，临床禁忌证少，使用安全，仅孕妇及对本品过敏者禁用。历经10年之久的MUST研究证实了长期服用麝香保心丸可显著改善冠心病患者心绞痛稳定性和发作频率评分，这意味着其可有效缓解症状、显著提升患者生活质量。而且MUST研究还证实了长期服用麝香保心丸患者的肝肾功能及代谢相关不良事件发生率与安慰剂组患者相当，体现出其长期应用的良好安全性。

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