支气管封堵器管外封堵在胸腔镜手术中的应用

胸腔镜手术需要单肺通气技术提供良好的手术视野，一般是通过置入双腔支气管导管和支气管封堵器进行单肺通气，由于支气管封堵器具有操作方便、有效管腔大、气道损伤小等优势，近年来被大量应用于胸腔镜手术。

现在临床麻醉中常规使用的支气管封堵器型号有5号、7号和9号。下图是支气管封堵器型号及可搭配的气管导管型号：

在临床工作中，胸腔镜手术中通常采用气管导管内放置封堵器来进行肺隔离，但是在一些小儿、气道狭窄以及科室没有配备小于3.8mm的纤支镜但又需要使用7.0以下的气管导管时，我们可以采用支气管封堵器管外封堵的方法来进行肺隔离技术。

支气管封堵器管外封堵的气道管理方式，因其不占用有效的气管导管通气空间，不会出现纤支气镜与封堵器共用气管导管的情况，有利于纤支镜的定位和封堵器的调整，方便术中吸痰，对患者的有创操作较双腔气管插管技术损伤小，对于术后要带管返回ICU的患者可以省去术后换管的操作并减少换管风险。

支气管封堵器管外封堵操作方法有两种：

第一种方法：先在可视喉镜下插入气管导管，当气管导管的第二条黑线刚通过声门即停止继续推进气管导管（这主要是为了既能保证气管导管在总气管内，又能使气管导管远端与隆突间保留一定的距离，从而便于纤支镜的置入和调整），然后通过气管导管置入纤支镜，再通过导管外侧放置封堵器并调整定位。

第二种方法：先在可视喉镜下插入支气管封堵器，然后再插入气管导管，通过气管导管置入纤支镜并调整定位。

良好的肺萎陷是保证胸腔镜手术顺利完成重要的一部分。肺萎陷的定义：是指原已充满空气的肺组织因空气丧失而导致肺泡塌陷关闭的状态

肺萎陷的过程，主要有两个阶段：第一个阶段是快速塌陷期：术侧胸膜开放与空气连通后，肺固有弹性回缩力作用促进肺萎陷，持续到小气道关闭，大约60s；第二个阶段是肺内气体吸收期：小气道关闭后，肺内残余气体依赖自身弥散和吸收。

肺萎陷效果判断主要采用以下两种方法来判定：

第一种判定方法是肺萎陷评定方法：肺萎陷评分(lung collapse scale，LCS)，0分(无肺萎陷)～10分(肺完全萎陷);

第二种判定方法是Campos肺萎陷分级，分为优、良、差三个等级，优：术侧肺完全萎陷，术野暴露满意，无需术者干预；良：术侧肺基本萎陷，肺内残存部分气体，但肺无通气，术野暴露较满意；差：术侧肺未萎陷或部分萎陷，影响手术操作，需术者干预。

快速让肺萎陷的方法有以下几种：

1.吸入纯氧，彻底去氮，单肺通气前最好不使用空氧混合，纯氧更容易被血液吸收，氮气溶解度低，可能减缓肺萎陷第二阶段肺内气体的吸收;肺泡中混入氮气能够降低氧分压，可引起缺氧性肺血管收缩反应，加上体位的影响，手术侧肺血流灌注减少，肺萎陷延迟。

2.胸膜腔打开时再开始单肺通气，开放非通气侧肺，研究表明,手术开始切皮即刻脱开呼吸机暂停通气2min：外科切皮至胸膜腔打开大约2min，暂停通气2min，不会吸入空气，而且利用前面纯氧通气去氮的成果，既可以维持氧合，又能够促进肺内气体吸收，加速肺萎陷（该方法缩短单肺通气时间的同时，减少了被动通气时间）。

3.增加非通气侧肺的血流＋提高心输出量（CO)，可以采用静脉注射麻黄碱6mg的方法；

4.使用支气管封堵器进行持续的气道吸引，可以通过输液针T管连接来解决吸引管与封堵器匹配问题，如下图所示：

需要注意的是：若胸膜腔未打开就已开始单肺通气则不利于患者肺萎陷，由于通气侧纵膈移位加上胸膜腔密闭会共同导致非通气侧肺存在被动通气，通气量中位数为134（65-265）ml，越早进行单肺通气，吸入通气侧的空气也越多，则越不利于肺的萎陷。

另外，对于支气管封堵器放置禁忌症的患者应避免使用支气管封堵器管外封堵的方法，以下是常见的4种支气管封堵器放置的禁忌症：

1.湿肺，对侧肺潜在污染风险；

2.中央型肺癌，全肺切除术；

3.手术靠近封堵气囊，上叶袖状肺叶切除术；

4.右肺手术，但右肺上叶支气管开口较高，与隆突水平或位于隆突上方的患者。

总之，支气管封堵器管外封堵法应用在胸腔镜手术中封堵效果确切，纤支镜下定位简单方便，而且对使用年龄没有限制，为临床麻醉提供一种可选择的单肺隔离技术。