一例高龄骨科患者的麻醉分享

前几天我麻醉了一位特殊的病人，一位87岁股骨颈骨折的老爷子，做股骨头置换手术。这个年龄，又是骨折手术，我还没看到患者心里就已经想了一大串了：椎管内麻醉好不好打呢？全身麻醉老爷子身体怎样呢？术中得掌握好分寸，血压可不能按他们骨科医生要求的那样一个劲的降降降，还要考虑一下血栓栓塞的风险......

等我们的医师术前访视完患者回来后，汇报时特别强调了这是一例特殊的患者：据家属交代，患者在下边县级医院准备手术来。进手术室麻醉完后，手术还没开始，心率很低，心率一度掉到28次/分左右，那边抢救后观察了一小时左右后，手术暂停准备择期再次手术，后转入我们医院。孩子们来了五六个，情绪上有些紧张。在别的地方发生了什么具体情况我们不得而知，单说本次手术。

因患者情况较为复杂，科室主任带领我们做了一个术前讨论。患者，男，87岁，身高170cm，体重45.5kg，意识清醒。因外伤后右部疼痛、活动受限7天入院。既往“慢性支气管肺炎伴肺气肿”病史，长期口服氨茶碱、茶新那敏、沙丁胺醇治疗，10年前做过前列腺手术。

入院诊断：1、股骨颈骨折（右）2、慢性支气管炎伴肺气肿3、频发性室性期前收缩。在外院的各项术前血检验结果大致正常，我们又复查了一个床旁心电图显示窦性心律伴一度房室传导阻滞伴偶发室性早搏，双下肢静脉血管彩超显示还不错，血栓风险降低了一些。

鉴于以上特殊情况，主任强调了一下术中注意事项：准备好抢救物品、药品，首选椎管内麻醉，麻醉平面既要满足手术需求亦不要太高，尽量减少术中循环波动，注意保温。如果更改为全身麻醉，还要注重呼吸系统并发症，防止缺氧、二氧化碳潴留、支气管痉挛、哮喘等等。

（在外院做的心脏彩超和心电图）

(我院的入复查的心电图以及双下肢静脉的彩超）

各项准备工作做好后，接患者入手术室，常规心电监护吸氧，此时患者心电图显示频发室性早搏。三方核查患者信息后，我先给患者做了一个桡动脉穿刺置管，这样可以更直观观察患者的血压，不会因为体位变化导致测量不准确。摆左侧卧穿刺体位，因骨折原因，体位摆放不是很理想。

常规消毒铺洞巾后，行腰硬联合麻醉。椎管内穿刺过程相对顺利，腰麻剂量罗哌卡因15mg,麻醉平面控制在T10。患者入室血压 160/65mmHg,心率 62次/分，手术开始前泵入小剂量硝酸甘油控制性降血压，维持在140/58mmHg左右。

在给患者缝合肌肉时停止泵注硝酸甘油，整个术中血压心率变化不大，手术时长45分钟，输液1000ml,晶体和胶体各500ml，术中失血约100ml，术中一直持续暖风机保温毯保温。因为患者意识清醒，术中无任何不舒服的感觉，血流动力学稳定，我反而没有特意去纠正频发室性早搏这个情况。

在手术开始前和手术快结束时给患者做了一个血气分析，比较了患者术中的变化，除却血红蛋白值和红细胞压积稍下降外，其余指标基本不变。血气分析对于判断机体代谢状态、酸碱平衡紊乱、呼吸功能异常等疾病的诊断和治疗具有重要意义。手术结束后给患者接上静脉镇痛泵，送患者安返病房。术后6小时及24小时访视患者，肢体活动度正常，无恶心、呕吐、头晕等并发症，患者及其家属对麻醉及手术效果表示很满意。

（患者术中的麻醉记录）

对于老年人骨科手术的麻醉我们应该注意哪些问题呢？首先术前准备上，老年人常伴有合并症，我们一定要做好术前评估，完善各项术前检查，对老年人的身体状况和器官功能有个了解和判断，积极进行术前准备，戒烟、戒酒、纠正术前感染等，尽可能改善由于疾病造成的生理改变。

麻醉方式上尽量选择既能保证患者安全又能满足手术需要同时对其生理功能干扰最小的麻醉方法，比如椎管内麻醉、神经阻滞麻醉等。

术中常规监测无创血压/连续无创动脉血压/有创动脉血压、心电图、脉搏氧饱和度、体温、呼吸、尿量等。如果实施全身麻醉，还要监测呼吸末二氧化碳（PETCO2）,气道压、潮气量、吸入氧浓度、麻醉气体的吸入及呼出浓度、麻醉深度等等。注意肺功能保护，维持循环系统平稳，合理化用药、输液及输血，注意保温，合理用药预防术后恶心、呕吐、谵妄等，合理使用术后镇痛泵，做好各种突发意外及并发症的防范与处理。