美国重症医学学会（SCCM）和感染病学会（IDSA）关于评估ICU成人患者新出现发热的指南

原因:发热通常是感染的早期指标，通常需要严格的诊断评估。

目的:这是2008年美国感染病学会(IDSA)和重症医学学会(SCCM)指南的更新，用于评估成人ICU患者无严重免疫功能低下的新出现发热，现在使用推荐评估、发展和评估分级(Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation；GRADE)方法。

小组设计:SCCM和IDSA召集了一个工作组，以更新危重成人患者新出现发热评估指南的2008年版本，其中包括来自重症监护、发展和评估组指南的临床专家和方法学家。该指南委员会由重症监护、传染病、临床微生物学、器官移植、公共卫生、临床研究以及卫生政策和管理方面的12名专家组成。所有工作组成员都遵循美国重症医学学院/SCCM标准操作程序手册和IDSA中记录的所有利益冲突程序。没有任何行业投入或资金来源以制定本指南。

方法:工作组对每个人群、干预措施、比较和结局问题进行了系统回顾，以确定最佳可用证据，统计总结证据，然后使用GRADE方法评估证据质量。使用证据到决策的框架来制定强推荐或弱推荐或最佳实践声明的推荐建议。

结果:专家组共计发布了12条推荐意见和9项最佳实践声明。专家组推荐使用中心温度监测方法，包括肺动脉导管、膀胱导管或食管球囊热敏电阻的热敏电阻，当这些装置就位或准确的温度测量对诊断和管理至关重要时。对于没有这些测温装置的患者，推荐使用口腔或直肠温度而不是其他不太可靠的温度测量方法，如腋窝或鼓膜温度、无创颞动脉温度计或化学点式温度计。除了使用快速诊断测试策略进行微生物评估外，还推荐进行包括超声检查在内的影像学研究。推荐使用生物标志物协助指导停用抗菌药物治疗。基于数据的质量，所有的建议都很弱。

结论:指南小组能够就一名危重成人患者新出现发热的评估制定若干推荐意见，当然也承认大多数推荐意见都是基于薄弱的证据。这凸显了在这一问题的各个方面快速推进研究的必要性—包括更好的非侵入性方法来测量核心体温、诊断成像的使用、包括分子检测在内的微生物学进展以及生物标志物的使用。

关键词：诊断，评估，发热，指导方针，感染，温度测量

发热是感染的常见早期指标，26-88%的成人ICU患者出现发热，这取决于所使用的定义和所研究队列的特征。发热的潜在病因范围很广，包括感染性和非感染性因素。在鉴别诊断中应考虑非感染性发热原因(表1)，但由于早期开始治疗可能改善感染的结果，对新出现发热患者的初步评估通常针对潜在的病原微生物，这也是本指南的主要重点。

这是2008年美国感染病学会(IDSA)和重症监护医学学会(SCCM)指南对成人ICU无严重免疫功能低下患者新发发热评估的分级推荐评估、制定和评估(Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation；GRADE)方法的更新。2008年指南中未具体提及的所有推荐意见在本次的更新中仍然有效。在本文中，我们讨论了微生物学研究、成像程序和生物标志物在ICU入院后初发发热诊断评估中的应用，重点是潜在感染病因的检测。需要提醒的是，并非所有发热的出现都表明需要进行调查，也就是说，那些非感染性因素明显的发热，例如在术后立即出现的发热。对于那些确实需要调查的发热，清晰的病史和仔细严谨的体格检查通常会发现潜在的感染源。诊断研究应以这些潜在感染源为重点，而非条件反射性地对所有可能的微生物进行培养。尽管本文件及其推荐意见的大部分内容可能适用于严重免疫功能低下的患者，如器官移植受者和严重中性粒细胞减少症患者，但本文并未直接针对这些人群。不同类型免疫功能低下的可变性和复杂性使得这一任务无法在普遍适用的指南背景下完成。

该指南旨在给管理ICU重症患者混合人群的多学科医护小组成员使用，包括ICU医生、传染病专家、高级执业提供者、临床药师、护士、呼吸治疗师和政策制定者。

方法

SCCM和IDSA重新召集了一个工作组，以更新危重成人患者新出现发热评估指南的2008年版本。该工作组包括来自重症监护、发展和评估指南小组的临床专家和方法学家。指南委员会由危重症护理、传染病、临床微生物学、器官移植、公共卫生，临床研究，卫生政策和管理。

专家团队分为5个小组，分别重点关注发热的测定、治疗、影像学、微生物学评估和快速诊断检测。小组领导负责为他们的小组制定人口、干预、比较和结果(Population, Intervention, Comparison, and Outcomes，PICOs)问题。PICO问题的最终清单经工作组成员协商一致通过。工作组成员随后为每个PICO提供所有可能相关的结果。使用电子投票根据对患者和临床医生的重要性在1-9(不重要到关键)的范围内对结果进行优先排序;只选择平均得分在7分及以上的结果。共纳入26个PICOs(增刊，http://links.lww)。com/CCM/H386)。

所有工作组成员都遵循美国重症监护医学学院(ACCM)/SCCM标准操作程序手册和IDSA中记录的所有利益冲突程序。没有任何行业投入或资金来源以制定本指南。

一位专业的医学图书管理员开发了PICO问题的检索策略。我们在询证中心（Cochrane Central）和MEDLINE数据库中检索了从开始到2018年12月以英语发表的相关研究。根据ACCM的建议，我们在最终提交之前更新了到2022年6月的检索。

我们的目标是纳入最近(近10年，甚至更近时间)相关的系统综述，或者在有更新的数据时更新过时的综述。由于缺乏针对特定PICO问题发表的荟萃分析，我们使用随机效应模型将随机对照试验(RCT)或观察性研究(如果合适)的效应大小汇总在一起。对于干预措施，我们将合并结果以二元结果的相对风险(RR)和95% CI以及连续结果的平均差异(MD)和95% CI表示。所有分析均使用RevMan软件(Review Manager [RevMan] Version 5.4, The Cochrane Collaboration, 2020)进行。对于诊断测试，我们使用随机效应双变量分析和分层标准受试者工作曲线(ROC)方法，使用Open Meta-Analyst软件(Center for Evidence Synthesis in Health, Brown  University; http://www.cebm.brown.edu/openmeta/ doc/openMA_help.html#self)来呈现合并的敏感性和特异性。

使用Cochrane协作偏倚风险评估工具评估单个RCT的偏倚风险。

指南方法学家使用GRADE方法学评估证据体的质量，并根据以下领域将质量分为高、中、低或极低:偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性、发表偏倚和其他标准。方法学家使用GRADEpro指南开发工具在线软件(https://gradepro.org/)生成证据总结表。

我们使用证据到决策(预计发展时间)框架来制定建议。附录(http://links.lww.com/CCM/H386)提供了建议和各自的预计发展时间。专责小组每月举行会议，并为每个PICO填写电子预计发展时间表格，以制订建议。在确定推荐的方向和力度时考虑的因素有:证据质量、效果大小、患者价值和偏好、资源、成本、可接受性和可行性。对于强烈推荐我们使用“推荐（Recommend）”的措辞，对于弱推荐我们使用“建议（Suggest）”。当工作组确信利大于弊时，就会强烈推荐进行干预，而弊大于利时，就会强烈推荐不进行干预。当工作组对理想效果和不理想效果之间的平衡缺乏信心时，分别提出了支持或反对干预的弱推荐。最佳实践声明（Best-Practice Statements，BPS）仅在满足最佳实践声明的建议GRADE标准时进行。最佳实践声明必须明确，回答一个重要的可操作问题，其中受益将明确地更大，但其证据难以收集或总结。并对这种受益提供了明确的理由。

在初步建议最终确定后，工作组成员收到了电子链接，以表明他们同意或不同意。达成共识需要至少75%的投票小组成员中的80%成员同意。推荐意见和最佳实践声明见表2。

发热的定义

正常体温范围受多种因素影响，如年龄、性别、每天的不同时段，以及采样地点。此外，有证据表明，在过去的157年中，人类的正常体温每10年（per birth decade）下降0.03°C。

美国疾病控制和预防中心（CDC）在诊断医院获得性感染时对发热的定义是测量温度大于38°C。美国感染病学会(IDSA)将65岁以上居住在长期护理机构的个体发热定义为:单次口腔温度大于37.8°C，反复测量温度大于37.2°C(口腔)或大于37.5°C(直肠)，或从基线升高大于1.1°C。在化疗引起的中性粒细胞减少患者中，IDSA和美国国家综合癌症网络将发热定义为单次口腔温度测量大于或等于38.3°C或大于38.0°C，持续至少1小时。SCCM和IDSA先前将ICU患者的发热定义为单次温度测量值≥38.3°C。我们在本指南中使用了SCCM/IDSA对发热的定义。

并非所有感染患者都表现出发热，事实上，感染患者不发热与较差的结果相关。因此，本指南中的推荐意见通常适用于疑似感染的ICU患者，无论是否其存在体温升高。

危重患者的体温测量

推荐意见

1.当测温设备到位或准确的温度测量对诊断和管理至关重要时，首选中心温度监测方法，包括使用肺动脉导管、膀胱导管或食管球囊的热敏电阻探针。对于没有这些装置的患者，建议使用口腔或直肠温度，而不是其他不太可靠的温度测量方法(如腋窝或鼓膜温度、无创颞动脉温度计或化学点式温度计)(弱推荐，证据质量非常低)。

理由:任何用于测量患者体温的设备都应提供可靠、可重复、安全、方便的结果。这假设所有设备都是根据制造商的规范进行校准和维护的。肺动脉导管、膀胱导管或食管导管的热敏电阻探针被认为是测量核心体温的金标准方法，可以与其他设备进行比较。很多ICU患者没有直接测量核心体温的设备，需要通过其他设备进行温度测量。

2015年发表的一项荟萃分析解决了外周(口腔和鼓膜)和中心温度计之间的一致性问题。一项研究发现，非血管中心体温计(食管和膀胱)与肺动脉热敏电阻的一致性在临床可接受范围内。虽然该荟萃分析将直肠温度计归类为中心温度计，但直肠温度与中心温度比较器相差零点几度，并且无法预测一致性。口腔和鼓膜温度测量不能准确估计体温，通常比实际的核心体温高或低1-2°C。口腔和鼓膜温度计都是监测体温的较差的筛查工具。

当准确的温度测量将影响诊断和治疗时，首选中心温度计（测体核温度）。直肠体温计可以使用，但在ICU环境中通常不具有实操性。口温测量对于警觉和配合的患者是安全且方便的，但这些温度测量可能因口腔呼吸或口腔内或口腔附近有热或冷的液体或气体而变得不准确。在危重患者中，由于气管插管或患者无法配合，因此口温测量通常也不具有实操性。但在没有中心体温计的情况下，这两种体温测量工具都比其他方法更好一些。

鼓膜温度反映下丘脑(核心)的温度。通过耳镜探头，红外耳温仪检测辐射能量和核心体温。曾有多项研究表明鼓膜温度计测量和肺动脉或食管热敏电阻之间的一致性一直很差。如果患者耳部有炎症或耳道堵塞，鼓膜温度计就不再准确。此外，如果操作人员没有将耳镜与鼓膜完全接触，则不可能获得准确的温度读数。

鼓膜体温计中使用的相同红外技术已被用于无创的颞动脉体温计，该体温计可提供核心体温的估计。但这些估计值也并不可靠，因为它们被发现会受到环境温度和出汗的影响，并且与腋温测量一样，它们不应该被信赖。

化学点式体温计已在危重插管患者中进行了评估。这些是一次性塑料条，上面有50个热敏点(温度传感器)，每个点代表0.1°C的温度增量。这种装置与肺导管热敏电阻之间的不一致性应限制其在危重患者中的使用。

危重病人的退热药

推荐意见

2.对于有发热的危重患者，建议避免常规使用以降低体温为特定目的的退热药(弱推荐，证据质量中等)。

3.对于有发热的危重患者，通过降低体温来重视患者舒适度，建议使用退热药而不是非药物方法来降低体温(弱推荐，低质量证据)。

理由:在ICU，治疗性地减少发热以降低代谢需求，特别是对生理储备有限的危重患者。对13项RCT进行了系统回顾和荟萃分析，其中包括1963名非神经危重症患者，为这些指南提供了信息。发热管理降低体温(8项RCT，n = 1139, MD -0.41;95% CI [-0.66 ~-0.16];P < 0.001;I²= 94%，低质量)，但没有改善28天死亡率(11项RCT, n = 1,745例，RR 1.03;95% CI [0.79-1.35];P= 0.82; I²= 45%，低质量)，院内死亡率(3项RCT, n = 877, RR 0.97;95% CI [0.73 - 1.30];P= 0.85;I² = 0%，中等质量)或休克逆转(2项RCT，n = 229, RR 1.11;95% CI [0.76-1.62];P= 0.59; I²= 19%，很低质量)。专家组发布了一项弱推荐，反对ICU发热患者常规使用退热药。然而，在患者或家庭成员重视降低体温以缓解症状的选定病例中，专家组提出了弱推荐，支持使用退热药治疗发热。在某些患者中人群(神经损伤或心脏骤停后)，理论上退热治疗的益处可能大于风险，但几乎没有证据支持在这些人群中常规使用退热药物的建议。

危重发热患者的影像学研究

推荐意见

4.对于在ICU住院期间发热的患者，建议进行胸片检查(最佳实践声明)。

理由:没有随机对照试验来检查胸部X线片在ICU发热患者诊断中的作用。肺部影像学是ICU诊断肺炎的一个组成部分。床旁胸部X线片是一种常规、低成本、无创的检查方法。肺炎是ICU患者发热的常见原因，也是ICU患者发热时最常见的感染。因此，对大多数ICU发热患者，尤其是疑似肺炎的患者，进行床旁胸片检查是合理的。床旁胸片可能不适用的患者包括那些已明确发热来源的患者，以及那些可以获得更高质量胸部成像(如多视图站立胸片或CT成像)的患者。床旁胸片的一个局限性是异常结果对ICU患者肺炎诊断的阳性预测值较低。

5.对于最近接受过胸部、腹部或骨盆手术的患者，如果最初的检查不能很容易地确定病因，建议(与外科协商)将CT作为发热检查的一部分(最佳实践声明)。

理由:没有足够的证据支持推荐CT在诊断ICU患者发热的潜在原因方面的诊断价值。然而，专家组一致认为，当手术患者在术后的头几天首次出现发热且其他原因无法确定时，对手术区域进行CT成像是合理的。目前关于在术后立即进行CT成像的时机的数据不足；这一决定应与外科一起协商。应考虑患者病情的稳定性以及在检查转运过程中不良事件的风险。除了手术危险因素外，ICU发热患者CT成像的指征可能包括宿主因素，如免疫功能低下状态，以及对X平片异常的特定随访。CT成像的一个好处是有可能确定发热的直接诊断和/或治疗干预的来源(例如，经皮腹腔脓肿引流)。

6.对于其他诊断测试无法确定病因的危重发热患者，如果认为运输风险可以接受，建议进行¹⁸F -氟脱氧葡萄糖(¹⁸F-FDG)正电子发射断层扫描(PET)/CT(弱推荐，证据质量非常低)。

7.专家组发现证据不足，无法就对病因不明的发热患者使用白细胞（WBC）扫描提出建议。

理由:几项研究评估了核素成像在诊断不明原因发热中的诊断价值，估计敏感性为85-100%，特异性为23-90%。没有一个ICU患者有足够的样本量，并有适当的对照来允许推荐这项方法。有限的数据包括一个小的荟萃分析支持使用¹⁸F-FDG PET/CT用于某些其他诊断检查未能揭示发热来源的ICU患者。（译者注：此处的白细胞扫描，应该是指铟-111氧标记的白细胞扫描，Indium-111 oxine labeled white blood cell (WBC) scan）

8.对于发热且无腹部体征或症状或肝功能异常且近期无腹部手术的危重患者，不推荐常规使用正式的腹部超声或床旁超声(POCUS)作为初始调查(BPS)。

9.对于有发热和近期腹部手术的患者，或有任何有腹部症状或怀疑有腹部原因的患者(例如，体检异常/ POCUS，转氨酶或碱性磷酸酶和/或胆红素升高)，推荐对腹部进行正式的床旁诊断超声检查(BPS)。

理由:在重症监护环境中，POCUS是进一步补充体格检查的有用工具，推荐在可能的情况下使用。关于如何在危重病人中最好地使用一般床旁超声的指导，请读者参考专门的指南（Frankel HL, et al: Guidelines for the appropriate use of bedside general and cardiac ultrasonography in the evaluation of critically ill patients—Part I: General ultrasonography. Crit Care Med 2015; 43:2479–2502）。诊断性腹部超声在危重症发热评价中的应用尚未研究，当没有腹部症状或肝脏检查异常不完全明确时，常规使用诊断性腹部超声可能会有一定的价值。至于危重患者发热先行超声诊断还是先行CT成像问题，则取决于多种因素。与其他成像方式相比，诊断性超声具有一定的优势，包括其无辐射、普遍可用性和安全性。但其主要缺点是腹部评估更有限，并且需要现场有经验（训练有素）的医生，因为操作者的能力和经验可能会影响结果。尽管一般来说，超声被认为是一种低成本的检查手段，但对现场能力的要求可能会转化为更高的成本。腹部超声可以潜在地诊断非结石性胆囊炎、胆石症、肝或肾脓肿、肠穿孔、腹水和/或阑尾炎作为潜在的发热来源。在外科患者中，它还可以识别外科伤口脓肿，并确定它们是否适合引流。非结石性胆囊炎是危重病人发热的一个重要原因，虽不常见，但常常不易被发现。当患者出现右上腹疼痛时，可能会怀疑该诊断;然而，这种情况在危重患者中通常不存在。在碱性磷酸酶或胆红素升高的患者中，使用腹部超声可能有助于诊断发热事件的根本原因。对于这种情况概率较高的外科病人，超声可能有助于确定发热的源头，或是否需要另一种诊断手段。由于目前缺乏关于无腹部体征或症状的发热患者诊断性腹部超声假阳性和假阴性结果的数据，因此本指南不能强烈推荐支持常规使用诊断性腹部超声。

推荐意见

10.对于伴有发热和胸片异常的危重患者，建议在有足够的专业知识可靠地识别胸腔积液和肺实质或间质性病理时进行胸部床旁超声检查(弱推荐，证据质量低)。

11.未发现足够的证据来推荐对胸片无异常的发热患者使用胸部床旁超声。

理由:POCUS可提高体格检查结果的可靠性，并可用于重症监护环境下是进一步补充体格检查的有用工具，推荐在有条件时使用。诊断性肺超声(LUS)与其他成像方式相比具有优势，包括其无辐射、安全、低成本和可及性。在评估有发热和呼吸道症状的危重病人时，已对其进行了系统的研究。有研究评估了其在急诊科诊断急性呼吸衰竭或疑似肺炎中的应用。在危重病人中也有一些研究，但没有一个是单纯用于发热评估的研究。LUS能以合理的敏感性和特异性检测肺实质或间质性病理。超声对实变具有高度特异性。LUS还可以可靠地识别胸腔积液，识别间隔，并在必要时协助取样或引流。然而，与其他成像方式(如CT)不同，LUS不能显示整个肺野，并且在机械通气患者中，评估更加有限。肺不张的存在可能会降低其特异性，超声医师的能力和经验可能会影响结果。在免疫功能低下的个体中，LUS可能不足以排除肺实质疾病，应首选CT成像。然而，在经验丰富的医生中，LUS在评估危重患者的肺浸润、胸腔积液或其他胸部病变方面可能优于常规胸片或作为补充，并且由于不需要移动患者，因此具有较低的风险。因此，当有足够的专业知识时，可以考虑将其作为发热和胸片异常患者的安全成像方式，而不管呼吸道症状如何。尚未在临床试验中研究LUS在评估胸片无异常的发热危重患者中的作用，因此其作用尚不清楚;在这种情况下，可以根据具体情况考虑使用LUS。

危重发热患者的血培养

推荐意见

12.对无明显发热来源且有中心静脉导管的ICU患者，为了血培养阳性报警时间，推荐同时留取中心静脉导管和外周抽血培养(最佳实践声明)。

理由:一般来说，应避免通过中心静脉导管留取血培养标本，因为通过中心静脉导管收集的血培养标本比经外周静脉穿刺收集的血培养标本具有更高的污染率。被污染的血培养标本可能在临床上引起混乱，可能导致抗生素的过度使用，并将医疗团队的注意力从ICU患者发热的真正原因上转移开。降低导管血培养标本较高污染率的策略包括在中心静脉导管接头上使用抗菌屏障帽（antiseptic barrier caps）（译者注：或者在螺帽接头上喷洒抗菌液），并且仅在移除旧的无针接头或通过新接头后获得血培养标本。血培养阳性报警时间(time to positive，TTP)差可用于定义导管相关性菌血症。通过中心静脉导管和外周静脉穿刺同时采集血培养标本；如果两者结果最终均呈阳性，且为同一微生物，且前者比外周血标本早2小时或更长时间报警，则支持导管相关性菌血症的诊断。一项荟萃分析显示，总体而言，鉴别血培养阳性报警时间差的敏感性/特异性很高(尽管对金黄色葡萄球菌菌血症和念珠菌血症的敏感性较低)。

13.对于ICU中需要中心静脉导管培养的发热患者，推荐至少取样两个管腔(最佳实践声明)。

理由:尽管通过中心静脉导管收集的血培养标本比静脉穿刺收集的具有更高的污染率。然而，在很多ICU患者中，多次经过外周静脉穿刺留取血培养标本是不可行的。一项研究表明，应通过所有导管管腔收集血培养标本，以建立导管相关性血流感染的诊断；如果不能从每个管腔单独采集血液，则可能会导致漏诊菌血症。

推荐意见

14.对于新发不明原因发热的危重患者，建议，如果计划对血液进行快速分子检测，务必同时进行血培养(弱推荐，证据质量极低)。

理据:传统的细菌检测方法以及血液中的念珠菌和相关酵母菌一直是传统的血液培养。一些实验室、研究人员和/或公司已经开发出快速分子检测和其他检测血液中细菌的方法。在回顾的研究中，这种快速检测的灵敏度为83% (95% CI, 61-94%)，特异性为96% (95% CI, 84-99%)。在美国，有两种FDA批准的快速直接检测血液中细菌或念珠菌种类和相关酵母菌的检测方法，均来自Ts2Biosystems (Lexington, MA)，T2Candida组套快速检测白色念珠菌、热带念珠菌、克柔念珠菌、光滑念珠菌和近平滑念珠菌，T2Bacteria组套快速检测粪肠球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、和大肠埃希菌；结果可在3-5小时内生成。其他快速直接血液核酸扩增检测(NAATs)在美国之外也有报告。这种检测方法的一个优点是，它们比血培养出结果更快；然而，血培养仍然是需要的，因为它们可以检测到更广泛的微生物谱，并可将血培养阳性的菌株进行药敏试验。此外，血培养在延迟时(例如，等待快速检测的阳性或阴性结果时)并不总是有意义的，因为在此期间给予的抗生素可能会使其呈假阴性。NAATs可能会显示病原体阳性结果，而血培养可能会因先前的抗生素治疗而呈阴性；这在临床上可能有帮助，也可能没有帮助。但从血液中直接行NAAT检测和血培养都会增加护理成本；应在实施科学研究中证明这些检测方法对ICU发热患者的价值。理想情况下，快速诊断测试的结果应在3小时之内产生，包括比目前可用的更广泛的潜在病原体，并提供有关抗生素敏感性的信息；在ICU附近或ICU内部署即时诊断可能是一个有趣的选择。未来新型诊断方法的实施科学研究需要证明其价值。

推荐意见

15.当对成人ICU患者进行血培养时，推荐从不同的解剖部位连续采集至少两套血培养(理想情况下总血量达到60 mL)，且采集两套血培养标本时尽量不要有明显的时间间隔(最佳实践声明)。

原理:血液培养是检测血液中细菌和念珠菌及相关酵母菌最常用的方法。应适当收集血培养标本，理想情况下是通过外周静脉穿刺，并辅以适当的皮肤准备，最好由专门的静脉穿刺团队采集，以减少污染的可能性。正确地注入血培养瓶(每瓶10 mL)很重要；注入血培养瓶的操作如果不达标则会降低血培养的阳性率。每套血培养至少应包括一个需氧瓶和一个厌氧瓶。而且至少应采集两套，每套从一个单独的采血点收集，以帮助解释结果，为分析提供足够的血液标本，并有助于识别采样当时皮肤的情况。如果只有一套血培养对常见污染物(如表皮葡萄球菌)的微生物呈阳性，则可能存在污染。血培养标本的采集务必不能延迟(比如，在脓毒症患者中＜45分钟)，如需要抗生素治疗，ICU发热患者应该在采集血标本后立即开始抗生素治疗。若是采取三瓶培养法，即收集两个需氧血培养瓶和一个厌氧血培养瓶，在一项研究中，与常规的每套两瓶（译者注：一个需氧瓶和一个厌氧瓶）相比，每套三瓶已被证明可以提高血培养的阳性率，该研究对象包括但不限于ICU发热的患者。血培养的组套可按顺序收集(即:一个接一个)，其间不存在人为故意地间隔停顿。

尿培养

推荐意见

16.对于脓尿伴发热的ICU患者，如果怀疑有尿路感染(UTI)，推荐更换尿管并从新放置的尿管中进行尿培养(最佳实践声明)。

理由:尽管尿路感染可导致ICU患者发热，但专家组成员认为，尿液分析中存在尿路感染的症状(如果能够确定)/体征和脓尿(定义为5-10个白细胞/高倍视野)时，应当使用尿培养以确证尿路感染。在无症状菌尿的情况下，尿培养阳性可能会导致抗生素的过度使用，并误导医疗团队远离ICU患者发热的真实原因。在使用尿管的患者中，无症状性细菌尿可能导致导管相关性尿路感染(CAUTI)的错误诊断，对CAUTI报告也有潜在影响。在无明显感染表现的真正感染或可疑感染的患者中，应及时更换尿管。应通过从新更换的尿管中进行尿液分析，如果存在白细胞，则应进行尿液培养。

病毒性病原体检测

推荐意见

17.对于新出现的发热和疑似肺炎的危重患者，或新发的上呼吸道感染症状(如咳嗽)，建议使用病毒核酸扩增试验（Nucleic acid amplification tests，NAAT）组套检测病毒性病原体(弱推荐，证据质量非常低)。

理由:肺炎病因的诊断非常重要，以便适当地有针对性地治疗，并制定适当的策略，以防止传染源传播给医护人员及其他患者。如果根据当地流行病学担心出现院内感染，则在患者住院期间的任何时间都可以考虑进行病毒检测。对于肺炎患者，应当进行深部气道标本的细菌染色和培养。如果考虑肺炎，还应进行病毒检测，因为患者可能存在病毒和细菌的共同感染。ICU中引起肺炎的病毒谱系将根据患者层面的详细信息(例如免疫状况、暴露史、基础疾病和免疫系统状况、旅行史)、一年中的某段时间甚至特定年份、地理位置以及患者是因社区性肺炎直接入住ICU，还是在本次肺炎之前因其它感染性疾病而住院。能够引起ICU患者发热的肺炎病毒有多种，包括但不仅限于流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、严重急性呼吸综合征冠状病毒2型(SARS-CoV-2)，偶有人偏肺病毒、季节性冠状病毒、鼻病毒、副流感病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、水痘带状疱疹病毒、中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）、辛诺柏病毒（Sin Nombre virus）、麻疹病毒等。对大多数病例来说，上呼吸道标本采样就足够了，但在某些情况下，流感病毒和SARS- CoV-2等病毒可能仅在下呼吸道标本中检测到，例如通过支气管肺泡灌洗或气管内深部标本。目前已有很多可用于检测呼吸道标本的商用多通道NAAT组套；组套中具体的检测成分各不相同，临床医生可能会使用他们中心可用的特定组套。基于NAAT检测的潜在价值得到了认可，因为逐个检测病毒可能会增加成本，而且通常在临床上不能先验地明确可能存在哪种病毒。使用者应注意，并非所有肺炎的潜在原因都包含在这种组套中，并且有可能在ICU发热患者中检测到存在但并非是促成患者疾病的病毒。理想情况下，病毒性呼吸道NAAT检查应迅速执行，其结果可用于快速指导适当使用抗菌素；需要实施科学研究来证明这种方法的安全性和价值。专家组对相关文献的总结在增刊(http://links.lww.com/CCM/H386)中已经提出。未来的实施科学研究还应评估包括病毒、细菌和真菌在内的下呼吸道检测组套中的价值，本文未对这些检测组套进行分析。

18.没有足够的证据推荐对ICU免疫功能正常的患者进行病毒病原体的常规血液检测(如疱疹病毒、腺病毒)。

理由:通过文献回顾没有找到一个特定的研究来回答这个问题；因此，专家组无法给出推荐意见。在ICU的大多数成年患者中，发热与全身性疱疹病毒(如单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、E-B病毒、巨细胞病毒)或腺病毒感染无关，因此不建议使用NAATs对这些病毒进行血液检测，尽管没有发现专门针对这一主题的研究。尽管免疫功能正常的ICU患者无症状巨细胞病毒再激活越来越被认识到，但在这一人群中，巨细胞病毒的治疗并没能改善结果。

推荐

19.对于新出现发热的危重患者，推荐根据社区传播水平采用聚合酶链反应（PCR）法检测SARS-CoV-2(最佳实践声明)。

理由:在ICU发热和肺炎患者中识别感染或未感染SARS-CoV-2的患者非常重要。由于对医院感染的担忧，COVID-19在患者住院期间的任何时候都应考虑进行检测。使用NAAT对鼻咽拭子、鼻中拭子、鼻前拭子、唾液或鼻前/口咽联合拭子检测SARS-CoV-2，如果阴性且怀疑COVID-19下呼吸道感染，应考虑下呼吸道分泌物(如痰、气管吸出液、支气管肺泡灌洗液)检测;读者可参考IDSA https://www.idsociety.org/practice-guideline/ COVID- 19 guide -diagnostics中的COVID- 19分子诊断测试指南。

生物标志物的快速检测

推荐意见

20.若危重患者新出现发热，但没有明确的感染病灶，细菌感染的可能性被认为为低-中等，建议在床旁临床评估的基础上测量降钙素原(PCT)，而不是仅仅依靠床旁的临床评估(弱推荐，证据质量非常低)。

21.若危重患者新出现发热，但没有明确的感染病灶，细菌感染的可能性较高，建议不测量PCT以排除细菌感染(弱推荐，证据质量很低)。

22.若危重患者新出现发热，但没有明确的感染病灶，细菌感染的可能性为低-中等，建议在床旁临床评估的基础上测量C反应蛋白(CRP)，而不是仅仅依靠床旁临床评估(弱推荐，证据质量很低)。

23.若危重患者新出现发热，但没有明确的感染病灶，细菌感染的可能性较高，建议不测量CRP以排除细菌感染(弱推荐，证据质量极低)。

24.若危重患者新出现发热，但没有明确的感染病灶，细菌感染的可能性被认为是低-中等，建议检测血清PCT或CRP以排除细菌感染(弱推荐，证据质量非常低)。

理由:PCT和CRP作为生物标志物具有快速的变化特点，在等待微生物培养结果的同时，它们已被用作脓毒症早期诊断的辅助手段。当其与临床评估结合使用时，这些生物标志物可以指导抗生素的治疗，尤其在停用抗生素方面，从而减少住院患者(包括ICU患者)不必要的抗生素暴露。迄今为止，由于不确定的疗效、成本和可获得性问题，大多数指南不推荐在脓毒症和脓毒性休克的情况下常规使用这些生物标志物。然而，在发热和感染可能性较低的情况下，获得患者生物标志物的基线值可能有助于指导停止抗生素的治疗。

PCT是降钙素的前体激素，由甲状腺的滤泡旁细胞、肺、肠的神经内分泌细胞产生，被认为是可用于鉴别全身反应是由细菌感染引起的还是由病毒和非感染因素引起的。最近的回顾性研究表明，在包括流感和COVID-19在内的严重病毒性疾病期间，PCT可能也会升高，这种现象可能会降低预测致病微生物的判别能力。PCT在细菌感染4小时后就开始上升，在6至8小时后达到峰值。并且血清PCT水平与感染的严重程度相关，在抗生素治疗后迅速下降。PCT的检测结果通常在一小时内可通过即时检测设备（Point-of-care testing devices，POCT）或常规实验室获得。健康人群的PCT＜0.05 ng/mL。

CRP是一种急性期蛋白质，在肝脏中合成，在炎症或感染的反应中升高，因为它的细胞膜结合能力发生在细胞损伤期间暴露的细胞膜上的磷胆碱附着，以及感染中存在的细菌病原体的细胞包膜中的多糖中的磷胆碱。血浆CRP水平在急性炎症或感染性损伤后12-24小时开始升高，48小时后达到峰值。正常人CRP水平通常低于5mg/L，CRP的典型临界值是10mg/L。与PCT一样，CRP检测结果可在几分钟内通过即时检测获得，或在一小时内通过实验室检测获得。CRP的实验室分析是定量的，因此适用于患者的连续监测。与PCT不同，CRP浓度可能会受到中性粒细胞减少、免疫缺陷和使用非甾体抗炎药（NSAIDs）的影响。

在决定是否在这些条件下使用CRP或PCT时，文献并没有强烈倾向于其中一种。最近的一项系统综述和荟萃分析评估了PCT和CRP诊断成人脓毒症的准确性。有九个研究共计分析了495名脓毒症患者和873名非脓毒症患者。关于PCT对脓毒症的诊断准确率，总体接受者操作者特征(SROC)曲线下面积为0.85 (95% CI, 0.82 - 0.88)，敏感性0.80 (95% CI, 0.69 - 0.87)，特异性0.77 (95% CI, 0.60 - 0.88)，诊断比值比(DOR)为12.50 (95% CI, 3.65 - 42.80)。使用CRP, SROC曲线下的总面积为0.73 (95% CI, 0.69-0.77)，敏感性和特异性分别为0.80 (95% CI, 0.63-0.90)和0.61 (95% CI, 0.50-0.72)，DOR为6.89 (95% CI, 3.86-12.31)。作者认为，PCT与CRP对成人脓毒症的诊断具有中等程度的价值，且PCT的诊断准确性和特异性均高于CRP。诚然，该系统评价和荟萃分析存在局限性，包括纳入不同类型的研究(前瞻性、回顾性、横断面和队列研究)，纳入和排除标准的差异，仅使用英文或中文文章，使用汇总数据和PCT和CRP的不同截止值，以及使用不同的PCT和CRP采样时间。此外，在纳入的研究中，CRP和PCT的合并估计诊断准确性也存在异质性，这可能与不同的脓毒症患者群体和疾病状态有关。因此，PCT和CRP的最佳截值点及不同疾病分期的诊断指标有待进一步研究。

一些随机对照试验已经证明，基于PCT的算法可以安全地减少稳定的患者、低风险呼吸道感染患者的抗生素的使用。这种PCT的使用与我们的推荐有所不同，但有助于抗生素的降阶梯方案的实施。在疑似脓毒症的ICU患者中，临床医生最初不应停用抗生素的使用，但当血清PCT水平＜0.5 ng/mL或从峰值水平下降 ≥ 80%基线值时，可指导患者在病情稳定后停用抗生素。降钙素原引导下的停用抗生素的研究（The Stop Antibiotics on Procalcitonin Guidance Study）表明，危重患者的抗生素暴露率和死亡率均有所降低。

最近，一项纳入了4482例患者的11项RCTs的荟萃分析报告称，在感染和脓毒症患者的ICU患者中，PCT引导下的抗生素治疗可提高患者生存率并缩短抗生素治疗时间。最新的和迄今为止对16项研究和超过5000名患者的最大规模的系统回顾和荟萃分析显示，PCT引导下的抗生素停药似乎可以平均减少1天的抗生素使用率，并改善死亡率。然而，由于研究存在较大的偏倚风险、效果的间接性以及对照组中抗生素管理计划的应用情况不明，低确定性证据削弱了对他们研究结果的支持。此外，大多数PCT试验排除了严重免疫功能低下的患者。

总之，PCT和CRP仅为临床评估提供支持性和补充性信息。临床医生不应该仅仅根据PCT或CRP水平的变化来决定是否开始、改变或停止抗生素的治疗。对于新出现的发热、感染病灶不明确、临床细菌感染概率低至中等的危重患者，除床旁的临床评价以外，建议检测PCT或CRP，但对于临床细菌感染概率高的患者，不建议检测这些生物标志物。

结论

尽管当前在处理重症患者的新出现发热方面已经取得了重大进展，但知识的差距依然很大。这表明在这一问题的各个方面都需要快速推进研究——包括更好的非侵入性方法来测量核心体温、诊断成像的使用、包括分子检测在内的微生物学进展以及生物标志物的使用。

译者注：本文中所有有关专家组的“Recommendation”均翻译为“推荐”，“Suggest”均翻译为“建议”。

本指南来源：

O’Grady NP, Alexander E, Alhazzani W, et al. Society of Critical Care Medicine and the Infectious Diseases Society of America Guidelines for Evaluating New Fever in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med. 2023 Nov 1;51(11):1570-1586. (PUBLISHED: 10/19/2023). DOI:10.1097/CCM.0000000000006022.

建议请结合2008年相关指南阅读：Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult patients: 2008 update from the American College of Critical Care Medicine and the Infectious Diseases Society of America. Crit Care Med 2008 Vol.36, No.4 DOI: 10.1097/CCM.0b013e318169eda9