【衡道丨干货】一文了解：子宫内膜间质肿瘤病理诊断要点

子宫内膜间质肿瘤分为4类：

• 子宫内膜间质结节(endometrial stromal nodule，ESN)；

• 低级别子宫内膜间质肉瘤(low-grade endometrial stromal sarcoma，LGESS)；

• 高级别子宫内膜间质肉瘤(high-grade endometrial stromal sarcoma， HGESS）；

• 未分化子宫肉瘤(undifferentiated uterine sarcoma，UUS)。

西北妇女儿童医院病理科胡娜老师总结了子宫内膜间质肿瘤病理诊断的一些要点，供大家参考。

 子宫内膜间质结节（ESN）

注意：

ESN为良性肿瘤，但多数患者行刮宫术后发现病变，因无法了解边界状况而不能明确诊断，建议行子宫全切术，并在肿瘤与肌壁交界处充分取材以评价其边界以除外肉瘤。针对临床送检的诊断性刮宫标本或破碎切除标本应慎用ESN诊断。

 低级别子宫内膜间质肉瘤（LGESS）

注意：

在实际工作中大多数LGESS表现为典型的形态及免疫表型时无需行融合基因检测。如果形态及免疫表型均不典型，又涉及不同的临床处理方式时，应增加融合基因检测，以确定LGESS的诊断。

 高级别子宫内膜间质肉瘤（HGESS）

图 1 子宫内膜间质结节，肿瘤细胞围绕小动脉形成漩涡。

图 2 低级别子宫内膜间质肉瘤，肿瘤边缘舌状浸润。 

图 3 低级别子宫内膜间质肉瘤，肿瘤侵犯子宫肌层静脉腔。 

图 4 低级别子宫内膜间质肿瘤伴性索样成分。

图 5 高级别子宫内膜间质肉瘤，肿瘤细胞呈明显的异型性。

图 6 伴黏液背景的高级别子宫内膜间质肉瘤

 未分化子宫肉瘤（UUS）

 鉴别诊断

1.ESN与LGESS：

二者形态学基本相同，两者的区别主要体现在生长方式上，前者呈局限生长，而后者呈浸润性生长，并可伴有淋巴管和(或)血管侵犯，免疫组化及分子遗传学不能进行鉴别诊断。

2.ESN/LGESS与富于细胞性平滑肌瘤：

二者的主要鉴别在于瘤细胞形态，平滑肌瘤缺乏螺旋小动脉样血管，瘤细胞表达SMA、desmin、h-Caldesmon等肌源性指标，CD10常阴性，而在ESN/LGESS中与之相反，有助于鉴别，但在平滑肌分化区域可肌源性标记呈局灶阳性。在肌源性标志物中，h-Caldesmon的特异性较好，在鉴别 EST及平滑肌肿瘤中的作用优于desmin和SMA。

3.伴黏液改变的LGESS与 黏液样平滑肌瘤（/肉瘤）/炎性肌纤维母细胞肿瘤/伴 BCOR易位的HGESS：

通过组织学形态、免疫组化标志物（SMA、desmin、h-Caldesmon、ALK、BCOR、ER、PR，Cyclin D1、Ki67）及分子学特征可资鉴别。虽然这些病变都具有粘液样背景，LGESS可发现子宫内膜间质样细胞，间质特有的螺旋小动脉、舌状浸润性生长。炎性肌纤维母细胞肿瘤具有“组织培养”样外观，可见多少不等的炎症细胞浸润，且约半数炎性肌纤维母细胞肿瘤特异性表达ALK，ALK阴性者可表达另一种酪氨酸激酶受体 ROS1；FISH检测有 ALK融合重排或 ROS1 重排及罕见 RET重排。伴BCOR基因异常的HGESS表达Cyclin D1、BCOR和CD10；而黏液样平滑肌肉瘤肌源性标志物呈弥漫强表达，CD10和Cyclin D1着色弱。分子遗传学改变在鉴别诊断中也具有较大价值。

4.伴性索分化的EST与类似卵巢性索肿瘤的子宫肿瘤：

后者大部分边界清楚，但由于混入有平滑肌束，常有假浸润表现，且缺乏明确的子宫内膜间质成分。瘤细胞排列呈巢片状、束状、小梁状或小管状，瘤细胞胞质少，核卵圆形，异型性小，核分裂罕见；免疫组化性索标志物（Inhibin、Calretinin、WT-1、CD56、CD99、SF1和FOXL2）、上皮标志物、ER、PR、肌源性标志物和CD10等均可呈不同程度表达，尚无特异性标志物。两者免疫表型相似，对鉴别诊断帮助有限。尤其在刮宫标本中，两者鉴别困难，寻找典型的形态学特征非常重要，必要时可结合分子遗传学改变明确诊断。

5.HGESS与LGESS: 

少部分HGESS以LGESS形态为主，仅灶区有HGESS。此时取材应充分，仔细查找高级别病变区域，结合免疫组化进行鉴别。注意：HGESS无论其内低级别区域多少，分子遗传学均有稳定的改变，且有别于LGESS。 

6.HGESS与NTRK融合阳性的子宫肉瘤：

后者多见于年轻女性，常累及子宫颈，少见于子宫体，由相对形态一致的梭形细胞构成。免疫组化表达CD34和S-100，pan-TRK免疫组化染色鉴别价值有限，但HGESS无NTRK基因异常。

7.HGESS与血管周上皮样细胞肿瘤（PEComa）：

子宫间叶性肿瘤PEComa容易与HGESS混淆，尤其是恶性PEComa。PEComa的形态学特征是短束状排列的梭形细胞， 巢状分布的上皮样细胞，可有透明或嗜酸性颗粒状细胞质，肿瘤间质可有玻璃样变，肿瘤血管从毛细血管网到厚壁大血管不等，组织蛋白酶K弥漫强阳性染色，黑色素瘤标志物和平滑肌标志物如HMB45(92%)、Melan A(72%)、MiTF(50%)、S100(1%~20%)不同程度共表达。

8.HGESS与子宫内膜未分化癌：

后者属于无分化方向的上皮性恶性肿瘤，肿瘤细胞失黏附性，大小一致，成片排列，肿瘤内常见大量淋巴细胞浸润。肿瘤细胞灶性表达上皮性标志物（EMA，CK8/18，CKpan）；不表达ER和PR，可表达vimentin。约半数病例有高度微卫星不稳定性。

9.HGESS与高级别腺肉瘤(HGAS)：

大多数子宫腺肉瘤由良性子宫内膜腺体和低级别恶性间质构成。罕有腺肉瘤包含高级别肉瘤成分者，即肉瘤过度生长，不合并腺体结构。免疫组化染色HGAS肉瘤细胞表达CD10和平滑肌标志物，Cyclin D1无表达或弱阳性表达。CD10和Cyclin D1可用以与HGAS的鉴别诊断。强调充分取材、识别腺体成分在HGAS诊断中的重要地位。

参考文献及书籍：

1.WHO（2020）女性生殖系统

2.吕京澴，王晨晨，周晓军.子宫内膜间质肿瘤病理诊断的实用策略[J].临床与实验病理学杂志，2023，39(08):904-908.DOI:10.13315/j.cnki.cjcep.2023.08.003

3.张颐，李芳梅，王建东等.高级别子宫内膜间质肉瘤诊治中国专家共识（2023年版）[J].中国实用妇科与产科杂志，2023，39(05):525-530.DOI:10.19538/j.fk2023050111