问诊分析：因肺癌已经切了右下肺叶，左侧又发现多发结节，如何是好？

前言：现在对于磨玻璃肺癌，我认为最关键的问题已经不是转移或复发的问题了，因为只要含磨玻璃成分或病理上含贴壁亚型而不含高危亚型，预后都就非常好。最需要关注的问题反而是多原发太多见，包括初诊时即多原发的，也包括初诊手术后随访中再出现他处再新发的，从概率上来讲，再检出新的磨玻璃肺癌比原磨玻璃密度肺癌复发转移大得多、常见得多。这也正是让我们一再考虑并建议“初诊时不能过于积极以及初次手术时尽量少切肺组织”，希望自己的呼吁能引起同道以及结友的重视，并真正更改面对磨玻璃肺癌。今天分享的这个病例也是右侧浸润性腺癌已经切了肺叶，左侧又仍有多发磨玻璃结节，结友处于纠结焦虑与彷徨中。

病史信息：

基本信息： 

男 68岁。

疾病描述：

患者于2018年1月在某医学院附属医院确诊为右下叶浸润性肺腺癌，同月在某省立医院做了肺部右下叶切除术，肿瘤大小10x15mm，术后未做任何治疗。 2022年9月复查发现左肺上叶尖后段一9mm磨玻璃结节，当地医生建议随访，2023年5月结节增大至13x7mm混合磨玻璃结节，并在左肺下叶后基底段又见一混合磨玻璃结节11x9mm，2023年9月复查，两个结节大小变化不显著。 患者现无咳嗽咳痰，无胸闷气短，无明显消瘦，一般情况好。

本次所咨询的问题是：

1.右肺见条索影及结节状高密度影是什么性质的？严重吗？

2.左肺见斑片状密度增高影是什么意思？

3.左肺上叶1.3x0.7cm和左肺下叶1.1x0.9cm两个结节密度增加了吗？有实性成分吗？有的话能占比多少？有血管穿行等其他恶性特征吗？

4.这两个结节目前达到什么程度了？达到微浸润了吗？

5.根据我的年龄和结节情况，有需要立即手术的吗？继续随访安全吗？如果手术，是楔切、段切、还是肺叶切除？

6.请麻烦主任全面看一下，左右肺部还其他可疑的问题吗？

希望获得的帮助：

右肺高密度结节影是什么 左肺两个结节密度增高了吗？有实性成分吗达到什么程度了？急需手术吗？全面看看。

影像展示与分析：

先看右下叶手术的病理结果：

原手术医院病理结果示：右下叶浸润性腺癌，最大径1.5厘米，贴壁型占20%，腺泡型占50%，乳头型占30%。淋巴结阴性。

病理到另外医院会诊，结果示：贴壁生长为主，占60%，部分腺泡及少量乳头型。

这其实正是关系到前些天分享的不同病理科医生的判断可能会有出入的表现。只是都判定为浸润性腺癌了，上次的文章中是说有时连原位癌、微浸润还是浸润性也会存在不一致的。所以个人以为风险大小还要结合影像来综合评估。

左上叶肺尖部病灶变化情况：

其实此病灶2020年时也有的，只是比较淡，也比较小而已。

到了2022年4月病灶范围较前略增大，但密度仍低，且非常淡。

到了2023年9月仍是磨玻璃密度，但似乎内部有细小点状高密度，可能是穿行血管。

再看左上叶舌段病灶：

2020年时并不明显，回头看此处略有异常，像是少许慢性炎，散在且密度低。

2022年4月时感觉有细条状偏高密度，是不是血管？

2023年9月时此灶轮廓较清明显，而且出现分叶征，胸膜也有轻微牵拉，灶内有点状偏高密度，考虑是肿瘤范畴的了，微浸润性腺癌不能除外，当然从密度来看，原位癌或不典型增生仍是可能的。

再看左下叶病灶情况：

左下叶病灶其实也是2020年时就有的，只是大概当时没有特别注意或报出来。而且是混合磨玻璃密度，表面也不光滑，像恶性范畴的结节。

到了2022年4月，病灶没有明显进展，感觉有点散在，收缩力不明显。

到了2023年9月病灶中的实性成分有增加，中间有小空泡征出现，边上磨玻璃部分密度偏低，有时肉芽肿性炎也会这样的表现。边缘有细小毛刺样征。

冠状位示病灶有毛刺征，实性占比不小但收缩力弱。

矢状位示病灶实性成分少，磨玻璃成分密度较淡，但整体轮廓较清。

我的回复：

左肺多发病灶往回追溯，从2020年时就也是有的，其中肺尖病灶略较前明显，整体轮廓清，但密度仍低，是淡磨玻璃结节，近期风险仍小，应该是不典型增生可能性大些；左舌段的病灶每次对比略有进展，但整体偏散，考虑是肿瘤范畴的，或者是慢性炎伴纤维增生或肺泡上皮增生也可能。若是肿瘤，则不典型增生、原位癌或微浸润性腺癌均有可能的，不过目前风险仍不能算高，再随访下应该可以；左下基底段的病灶也是一直都有的，混合磨玻璃结节，缺乏膨胀性，但确实持续存在，密度不纯，冠状位与矢状位看还是更像肿瘤性质些，大概是要考虑微浸润性腺癌或浸润性腺癌贴壁为主伴部分腺泡这种类型的。不过由于3年来的对比，也说不上有显著进展，又加上多发，以及右侧已经切了肺叶，相对来说应该保守点。个人意见可考虑仍半年随访复查，有进展再干预切除比较好。当然若思想压力大，因位置都在边上，楔切了也无所谓，只是怕后续再长新的。能熬再熬下感觉更妥当。意见供参考！

感悟：

肺多原发癌多以磨玻璃密度为表现的多见，对于性质的判断有后对比的意义非常重要。而且我们发现磨玻璃结节的发展并不都是匀速的，即使在同一机体身上。如此例的左下病灶随访其实进展并不明显，但左上叶舌段的病灶却是逐渐进展的，所以完全有可能继续随访情况下，舌段反而成为主病灶。左侧目前明显的有这三处，此后会不会再检出第四处、第五处？这是极可能的！所以我主张在风险可控、随访进展不显著的情况下，能观察就再观察下，寻找合适的干预时机很重要。