ESC 2023丨HOT LINE 3抢先看：FIRE、ECLS-SHOCK和STOPDAPT-3研究

老年患者中，心肌梗死（MI）与不良预后相关，ST段抬高（STE）或非STE（NSTE）患者的预后同样受损，且因多血管病变（MVD）普遍存在而明显恶化。目前，有足够数据支持将可生物降解聚合物药物洗脱支架（DES）和短期DAPT作为老年MI治疗的基石。然而因为证据有限，尚不清楚是否应该像对年轻患者那样，在MI合并MVD的老年患者中提倡完全血运重建策略。意大利和波兰研究者提出的这项专门研究设计将解决这一问题^[1-2]。

FIRE研究是一项前瞻性、随机、国际、多中心、开放标签、盲法评估研究。≥75岁、冠脉造影显示有MVD且有明确罪犯病变的MI（STE或NSTE）患者（计划样本量为1400例患者），被随机分入单纯罪犯病变治疗组或生理学引导的完全血运重建组。主要终点为以患者为导向的复合终点，包括1年时全因死亡、任何MI、任何卒中和任何血运重建。关键次要终点为心血管死亡和MI组成的复合终点。研究者还将评估生活质量和身体表现，并在第3年和第5年时评估主要终点和关键次要终点的所有组分。研究流程见图1。

FIRE研究将为是否应该对MI合并MVD老年患者采用特定的血运重建策略以改善其临床结果提供证据。

图1. FIRE研究流程图

在合并心源性休克（CS）的急性心肌梗死（AMI）中，机械循环支持装置的使用仍然存在争议，随机临床试验数据非常有限。体外生命支持（ECLS）即静脉-动脉体外膜氧合，除氧合外还提供了最强的血流动力学支持。然而，尽管应用越来越多，但尚未在随机试验中进行适当探索。因此，有必要开展前瞻性、随机、效能充足的临床试验。

ECLS-SHOCK研究^[3]是一项对照、国际、多中心、随机、开放标签研究，目的是在有严重梗死相关CS的患者中，比较PCI或冠状动脉旁路移植（CABG）进行早期血运重建以及最佳药物治疗的基础上加用ECLS治疗 vs. 无ECLS。患者以1:1随机分配进入两个治疗组。主要疗效终点为30天死亡率。次要终点如血流动力学、实验室和临床参数作为预后的替代终点。此外，将在6个月和12个月进行随访，包括生活质量评估。安全性终点包括外周缺血性血管并发症、出血和卒中。

ECLS-SHOCK研究30天结果显示，ECLS治疗AMI合并CS患者未能改善心肌恢复（以30天射血分数衡量）（图2）^[4]。其1年结果发现，ECLS组全因死亡率为19%，对照组为38%（P=0.31）；30天后，仅1例患者（对照组）死亡；3例患者在随访期间接受了择期PCI（对照组1例，ECLS组2例）；ECLS组61.9%的患者神经系统预后良好（改良Rankin评分≤2），而对照组为57.1%（P=1）（图3）^[5]。本初步研究表明，在CS患者中开展ECLS的随机研究是可行和安全的。对严重神经损伤患者死亡率和生存率数值差异的结果提示，迫切需要开展更大规模的多中心随机试验，来评估全因死亡率终点，同时考虑对神经预后指标的影响。

图2. ECLS治疗AMI合并CS患者未改善30天时左室射血分数

图3. ECLS-SHOCK研究1年主要结果

既往研究显示，在钴铬依维莫司洗脱支架（CoCr-EES）置入后，与12个月阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗（DAPT）相比，1个月DAPT继而氯吡格雷单药治疗在心血管和出血事件上有净临床获益。然而在其他纳入高出血风险（HBR）患者的试验中，即使DAPT时间很短，PCI后1个月的出血风险也极高，1年时的出血发生率仍然很高。近期一项研究中，在选择的低危稳定性冠脉疾病患者中，成功置入支架后立即给予普拉格雷单药治疗（不用阿司匹林）与无支架血栓形成相关。无阿司匹林策略可能特别有利于减少HBR患者的出血。据报道，急性冠脉综合征（ACS）也与出血风险较高相关。因此，研究者计划开展STOPDAPT-3研究，比较HBR或ACS患者采用CoCr-EES进行PCI后1个月时无DAPT普拉格雷单药治疗（PCI时启动）策略 vs.1个月DAPT策略的心血管和出血事件^[6]。

采用历史对照的单臂STOPDAPT研究显示，3个月DAPT后阿司匹林单药治疗至少与延长DAPT方案一样安全^[7]。在STOPDAPT-2研究中，择期PCI患者1个月DAPT+氯吡格雷单药治疗的效果不劣于且优于12个月DAPT，心血管和出血事件复合终点发生率显著降低（图4）。然而，在STOPDAPT-2 ACS研究中，ACS患者1-2个月DAPT+氯吡格雷单药治疗与标准DAPT相比未能显示出非劣效性（图5），主要原因是心肌梗死风险更高。

图4. STOPDAPT-2研究主要终点结果

图5. STOPDAPT-2 ACS研究主要终点结果