问诊分析：35岁发现肺结节已经2年余，约5毫米但靠胸膜近，需要尽早手术切除吗？

前言：在肺结节确实考虑肿瘤范畴的以后，结友们对于手术还是随访，最纠结的情况有以下几种：1、病灶靠胸膜近：医生往往说靠近胸膜容易侵犯胸膜导致直接一步到1B期，甚至胸膜转移，要早点切了才放心；2、病灶有空泡征：许多科普中或有些医生会与病人说囊腔型肺癌是浸润性起步，所以再小的结节如果伴空泡，患者就容易很焦虑，总想着要不要早点切了它；3、到底是什么磨，纯还是混合：大家都知道混合磨玻璃结节的风险较纯磨玻璃结节大，所以会非常纠结于自己的病灶到底是什么磨，一定要弄清楚是纯磨还是混合磨。可如果医生说风险仍低，你何必拿定义去套呢；4、大小超过8毫米：有的结友非常在意具体大小、CT值、体积等信息，测量相差零点几毫米或1毫米就在担心是不是长大了，还煞有介事的列出每次大小、CT值对比来考虑。在网络咨询中，我说密度还淡、个头还小，风险还不大，能安全增年到一年随访。往往还不断追问到底多大、CT值多少。今天我们主要结合一个问诊病例来说明第一个问题。另外的问题在文末感悟中表达下我的看法。

病史信息：

基本信息： 

男性，35岁。

主诉：

检查发现肺结节2年多。

现病史：

患者于2021年12月体检ct发现肺部磨玻璃6*4毫米。予以定期复查随访。2023年1月复查提示：右肺上叶尖段（Im58）见磨玻璃结节影，大小为6mm×4mm，同前。余实性结节大者同前，左肺上叶尖后段（lm138）、右肺下叶背段（lm142）见实性结节影，直径约2mm。 2024年2月复查提示：右肺上叶尖段（Im32）见磨玻璃结节影，大小为5mm×5mm，密度较前2023年1月片子略增高。余实性结节大者同前，现来进一步咨询。近期在当地找了两位比较权威的主任，都是建议手术，原因是距离胸膜很近，想听听叶主任的意见。

希望获得的帮助：

想咨询该5*5mm的磨玻璃是什么性质？是否有较大风险需要尽快手术。

影像展示与分析：

前后不同时间的对比影像：

可见右肺尖的磨玻璃密度结节总体上在2年多的时间里没有明显进展，当然它整体轮廓清、瘤肺边界清楚、靠近胸膜，随访无吸收好转，肿瘤是肿瘤范畴的，但这种密度与大小大概率是原位癌可能性大，也不能完全除外不典型增生或微浸润性腺癌，但从其一直没有显著进展来讲，至少风险总是不能算大的。

连续层面影像：

图像层厚2毫米，上图是病灶刚出现的层面，磨玻璃密度，轮廓清楚，瘤肺边界清，边缘缺乏膨胀感，似有极微细血管走向病灶。与胸壁间隙不清，但也不是特别紧致。

轮廓清，与胸壁挨着。

边缘区域密度较低，有微小血管进入。

我的回复：

右上叶磨玻璃结节，整体轮廓清，瘤肺边界清楚，随访持续存在，考虑是肿瘤范畴的，从密度与形态以及随访相对稳定，并无明显进展来看，以原位癌可能性较大。是否手术应该基于风险高低来决定。而风险高低最重要的是随访有无进展！单次影像来看，则是有没有实性成分。既无实性成分，又无明显进展，显然风险是低的。原位癌的病理特点是：肿瘤细胞严格地沿着以前存在的肺泡结构生长（贴壁状生长），缺乏间质、血管和胸膜侵犯。与AAH不同点在于细胞密度增加，细胞之间缺乏间隙，与周围正常肺组织界限非常清楚。AIS分为非粘液性和粘液性两型，后者极罕见，可为纯磨玻璃结节或混合磨玻璃结节（相对密度较高），大小≤2cm，生长慢；病灶增大或密度增高，可能向浸润型腺癌进展 ＞10mm；粘液型AIS通常表现为实性或大部分实性病变。可以理解为：已经见到癌细胞，但局限而没有突破肺泡壁；可以观察不手术，若因无法除外浸润性病变而进行了手术，局部切除就行，切除后不会复发或转移。完整切除100%治愈。如果连肺泡壁都无法突破，它怎么能够侵犯影响脏层胸膜？那么如果不是原位癌，其实是微浸润性腺癌或浸润性腺癌了的话，是不是邻近胸膜就危险了呢？因为我们知道在目前的肺癌分期系统中，如果侵犯胸膜就是T2，直接1B期，很多医生是也是因为怕结节靠近胸膜，到时候直接分期时升级，从而有不一样的，相对差些的预后，所以会更积极建议患者手术。但问题是这个理论用在磨玻璃为表现的肺癌上是否合理呢？来自复旦肿瘤医院陈海泉教授团队，2019年刊载于<胸部肿瘤杂志>上有个研究。该研究筛选2008年4月至2015年12月接受手术治疗的I期肺癌，最终基于影像表现分为三组：纯磨、亚实性、实性肺癌。

最终分析发现，胸膜侵犯对预后的影响，只有在实性肺癌才能发挥作用。对亚实性肺癌而言，不论病灶大小如何，胸膜侵犯都不会对术后复发率产生显著影响。驰名世界的日本著名专家，Aritoshi Hattori教授。他的研究纳入237个亚实性肺癌和209个实性肺癌分析发现，同样发现胸膜侵犯不会对前者的预后产生显著影响。所以不管从原位癌无法侵透肺泡壁，或其他类型只要磨玻璃密度即使侵及胸膜仍不会明显预后来讲。个人认为你的结节目前仍能安全随访。是否干预基于：一是你的思想状态；二是有无进展。而进展则包括：总体密度增高、血管进入并异常增粗、牵拉周围结构或范围明显扩大。意见供参考！

感悟：

磨玻璃结节邻近胸膜会不会突然侵犯胸膜影响预后或者一步直接到胸膜腔转移，我想经过上面的说明大家自己心里有数，有自己的看法，如何决定和选择仍需自己来把握。对于前文我讲到的其他几点，我的想法是这样的：1、空泡征：按我们的经验磨玻璃伴空泡或空腔征的从来没有碰到良性，当然这里指的恶性包括不典型增生和原位癌，但有囊腔或空泡与恶性程度不相关，恶性程度高低仍要看密度，看实性成分的有无与占比；2、实性成分：许多时候的磨玻璃结节既无法归到纯磨，由于密度感觉不太低也不太纯，但也无法说必是混合磨，因为其中病灶内偏实性的成分在纵隔窗上又不一定能见过。也有分类成再叫异质性磨玻璃结节的。可我们其实不必纠结于病灶到底是什么磨，而是看总体上的危险度；3、大小8毫米的界限：我一直说，难道9毫米有危险，7毫米就没有危险？即使如分期，3厘米为界，难道2.9厘米与3.1厘米真必有不同？我们不需要过于纠结具体的数值，这在科学统计上有意义，在个体上意义大打折扣！对于CT值等其他数值的理解，我也是这个意思。我们主要看总体上风险就可以，实性占比也不定要用公式算清楚。我们关注的是有没有到影响我们临床决策的临界点，没有反正是随访，有反正要干预。