再添实锤：肉毒毒素注射后，上肢深静脉血栓

Hey guys，就在2017年的时候，笔者科普过一个肉毒毒素注射后失明的并发症，当时的情况是注射咬肌后引发了患者失明，然后研究者提出了两种可能性：

1.第一个可能的机制是肉毒毒素引起的血栓形成。肉毒毒素可能与内皮细胞和血小板相互作用，进而影响凝血级联，促进血栓形成。

2.第二个可能的机制是血管壁损伤引起的血栓形成。血管损伤是导致动脉血栓形成的因素之一。虽然注射针头很小，但高压作用于针刺动脉腔内的注射器，可能会对血管壁造成足够的损伤。栓子可能向逆行方向从咬肌周围的动脉分支向视网膜中央动脉方向移动，从而导致突然出现伴疼痛的视力模糊。

所以说，之前已经有人提出过肉毒毒素注射可能会引起血栓的假设了。那么肉毒毒素注射相关不良反应主要包括吞咽困难，肌无力，过敏反应，流感样症状及注射部位损伤等，血栓的发生极为罕见，但是我们今天要分享的就是一例肉毒毒素注射4天后出现上肢深静脉血栓病例。

并发症详情

这是一名37岁男性患者，他之前因为蛛网膜下腔出血，左侧上肢痉挛及肌张力障碍，主要累及手部。注射的时候好好的，剂量是200U的保妥适，注射在左侧肱二头肌和左侧肱肌上，各100U。注射时未采用超声或肌电装置，注射过程中患者无不良反应出现。3天后，患者出现进展型左上肢水肿及疼痛，次日转移至医院治疗。

图1：患者左侧手掌，前臂及肩部区域出现红斑水肿

注射区域未发现局部感染或触痛。患者无创伤病史，既往无心血管或其他出血疾病，未服用影响血凝的药物，且无药物过敏史。另外，患者每日接受至少3h的高强度手臂及肩部锻炼。

医生怀疑为深静脉血栓，并采用多普勒超声验证。结果显示患者左侧肱静脉及腋静脉低位出现深静脉血栓。

图2：超声显示深静脉血栓位于肱静脉（A），腋静脉（B）及头静脉浅支（C）

静脉CT血管成像显示颈内静脉低位（包括头臂静脉及腋静脉）出现血栓。

图3：CT静脉成像显示血栓位于左侧颈内静脉（A），头臂静脉（B），腋静脉（C）及头静脉（D）

随后患者手臂制动，接受抗凝治疗，利伐沙班（15mg，每日两次口服）。1周后，接受压迫绷带的压迫治疗，同时采用冰袋降低热感及水肿，随后患者上肢水肿及疼痛改善。2周随访时，患者无疼痛及水肿发生，1个月后CT检查显示头臂静脉残留小血栓。

图4：1个月后CT静脉成像显示头臂静脉（A）及肱静脉（B）仅出现小的充盈缺损

为避免复发，患者持续服用利伐沙班6个月，每日1次，20mg。

可能的发生机制

静脉血栓的形成原因主要包括血流受阻，血液凝固及血管壁损伤，上肢深静脉血栓的发生主要占了总深静脉血栓的4%-10%。

本例患者肉毒毒素注射后发生深静脉血栓的可能原因如下：

• 第一，患者在肉毒毒素注射后经过反复高强度的训练，在运动中，血管可能由于运动过度出现内膜损伤，造成血栓。
• 第二，注射后的肌力降低可能会导致相对的静脉血流停滞，痉挛有助于静脉回流，因此可以降低深静脉血栓的发生，但由于肉毒毒素改善了痉挛，可能会出现深静脉血栓。
• 最后，在注射阶段可能存在血管的直接损伤，不能排除针头误伤血管的发生。

参考文献

Lim N, Lee GS, Won KH, Kang JS, Lee SH, Kang EY, Lee HK, Cho YK. Upper Extremity Deep Vein Thrombosis After Botulinum Toxin Injection: A Case Report. Ann Rehabil Med. 2021 Apr;45(2):160-164. doi: 10.5535/arm.20118. Epub 2021 Apr 14. PMID: 33849088; PMCID: PMC8137386.