这种颅内环形强化病灶是什么？如何鉴别是结核性脑脓肿还是细菌性脑脓肿、亦或是其他颅内肿瘤？

这种颅内环形强化病灶是什么？如何鉴别是结核性脑脓肿还是细菌性脑脓肿、亦或是其他颅内肿瘤？一起来看看这个病例吧！

病史：

女，46岁，免疫系统正常，主诉剧烈头痛伴低热两月。

图A：

图B：

 图C：

图D：

（T1加权轴位（A），T1增强轴位（B），T2加权轴位（C），ADC图（D），头颅MRI显示左侧额叶脑实质内可见一明显环形强化病灶，其壁完整、光滑。T2加权图像显示壁明显低信号，其内容物信号不均，并可见局灶性T1稍高信号。病灶中心扩散受限并明显灶周水肿。）

一、概述

中枢神经系统结核病主要表现为结核性脑膜炎或结核瘤,较少形成脓肿。结核性脑脓肿是中枢神经系统结核病的特殊表现,目前临床报道较少,大多为亚急性或慢性起病,临床表现常缺乏特异性,常为头痛、呕吐、局部感觉、运动障碍或癫痫等。结核性脑脓肿与细菌性脑脓肿具有相似的临床和常规MRI表现,均表现为环状强化的囊性占位性病变,鉴别诊断困难。

二、影像表现

结核性脑脓肿：表现为脑实质内的环状病灶，T1加权图像脓腔表现为低信号，脓肿壁为等或略高信号；T2加权图像脓肿壁为等或略高信号，外缘可见线状低信号包绕，周围为大片高信号的水肿区，这与常规自旋回波序列SE序列中心液化的结核瘤的表现不易区分，即使是增强扫描也难以分辨。DWI可用来鉴别中心液化的结核瘤与结核性脑脓肿，结核瘤的液化中心无水扩散障碍，表现为低信号；脓腔内水的扩散受限，表现为高信号，脓腔的表观扩散系数(ADC)值减低。结核性脑脓肿与直径较大的结核瘤CT表现无明显差异，二者难以鉴别。

三、鉴别诊断

1.颅内肿瘤以胶质类肿瘤、颅咽管瘤及小脑听神经瘤多见。出现环形强化的肿瘤可以是良性及低恶囊性肿瘤，也可以是具有囊变出血、坏死的高度恶性肿瘤。 高度恶性肿瘤的囊变、出血及坏死通常是进展性、不规则及不均匀的，多数发生在肿瘤中心。因此，MRI增强扫描后，经常出现单房或多房不均匀环形强化，强化的壁明显厚、薄不均，内缘毛糙。环壁厚度大于 3 mm 为厚壁，小于 3 mm 为薄壁。壁结节表现为内壁局限性增厚，超过环壁厚度的 1/4。胶质瘤临床首先表现为肢体症状，MRI 示脑深部厚壁环形强化，环形强化程度高，内、外壁不规则，有分叶，可见壁结节。 高度恶性肿瘤，以胶质母细胞瘤和转移瘤常见。 转移瘤常有原发肿瘤病史，发病年龄偏大，为多发，病灶位于皮、髓质交界区，幕上多见，幕下发生在小脑半球。 胶质母细胞瘤为单发，病灶多位于皮层下，脑深部、幕上多见。 转移瘤通常大小形态相似，而胶质母细胞瘤无此特点。转移瘤呈膨胀性生长，其对周围小静脉的压迫及血管通透性增加会产生血管源性水肿。因此，转移瘤周水肿明显。MRI 增强扫描示多发环状强化，壁厚，内壁不规则，有分叶，周围可见指压样水肿。 胶质母细胞瘤血供丰富，内有明显的血管增生，血管壁坏死，血管腔内血栓形成，血内皮细胞和外膜细胞增生。因此，水肿较轻。MRI增强扫描后，界限不清楚。

2.脑脓肿的 MRI及病理表现特点

出现环形强化的中枢神经系统感染性病变最常见的是急性化脓性感染。急性化脓性感染，最先引起脑炎。然后，发展成机化性脑脓肿。

病程可分为四个阶段，即脑炎早期、脑炎晚期、脑脓肿壁形成早期及脑脓肿壁形成晚期。在不同阶段，MRI表现不同。在第1阶段不出现环形强化，最后阶段表现典型。此时，在MRI上脓肿囊壁表现为等信号，其中心为长T1长T2 信号，周围大片水肿。MRI增强扫描后，出现环形强化，壁厚基本均匀一致，内缘光滑。

3. 多发性硬化、慢性血肿的MRI特点

MRI增强表现为环形强化病变除肿瘤、脑脓肿外，还有多发性硬化、脑内血吸虫感染、慢性血肿、其他肿瘤囊变坏死及艾滋病等均可见到。

慢性血肿MRI增强示薄壁环形强化，环形强化程度较轻，张力低。 多发性硬化MRI特征表现为“直角脱髓鞘征”，MRI增强扫描后可见环形强化。