Intensive Care Med：危重病患者的保守液体管理和去复苏策略

静脉输液治疗是救治危重患者的一项普遍措施。为了提高心输出量和减轻休克，危重病人的复苏通常需要大量静脉输液。此外，静脉输液也被用于维持这些患者的水合作用，纠正电解质异常，并作为静脉药物的溶剂。在由于肾脏和内分泌因素导致液体排泄减少的情况下，液体正平衡的累积是很常见的。

观察性研究表明，液体正平衡与不良预后之间存在剂量依赖关系，包括死亡率和延长机械通气的持续时间。目前还没有确认液体蓄积的安全性阈值。“液体超载”一词虽然定义模糊，但通常指临床上明显的外周水肿或肺水肿，通常发生在累积液体正平衡的情况下。

为了解决液体超载的问题，有两种策略。一种是限制性液体复苏，在预试验中证明了这种策略的安全性，并与临床结局改善相关。然而，即使在效力充分的临床试验中证明其有效性，鉴于药物稀释剂和营养等其他液体的贡献更大，此类方法也不太可能足以防止液体超载的发生。

『去复苏』（Deresuscitation）是指利用利尿剂或超滤积极清除蓄积的液体。尽管该策略被广泛使用，但适应症、方法和预后尚未确定或被广泛接受。在一项系统回顾和荟萃分析中，过了危重病早期复苏阶段以后，与宽松的液体治疗或常规治疗相比，保守液体治疗或去复苏策略可以缩短机械通气和住ICU的时间。然而，这受到了临床异质性的限制。此外，在Fluids and Catheter Treatment Trial（界标试验）试验一小部分患者的事后分析中，保守液体管理策略与12个月时的认知功能障碍有关。因此，总体而言，保守的液体管理策略和去复苏策略的利弊尚不确定。

2022年2月来自英国的Jonathan A. Silversides等在Intensive Care Med上发表了RADAR？2试验结果，目的在于比较危重病患者的保守液体管理和去复苏（使用利尿剂或超滤积极清除蓄积液体）与常规治疗的差异。

RADAR2试验是一项开放标签，平行组，allocation- concealed，随机，预试验。主要纳入标准包括：正在接受有创机械通气，ICU24到48小时之间，预计下一个历日仍在ICU接受治疗。排除标准包括，糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态、非创伤性蛛网膜下腔出血、急性心力衰竭、心源性休克、终末期肾功能衰竭或尿崩症。Patients were randomly assigned in a 1：1 ratio in random permuted blocks of 4 or 6 and stratified by site。临床医生和研究人员知道随机分组。

干预组的液体管理方法：

分配到干预组的患者接受两阶段液体策略。从随机化到研究第5天，停止维持性静脉输液，要求临床团队不要静脉输液，除非怀疑血液或其他明显的液体丢失。在可选择的疗法失败或禁忌的情况下，允许静脉输液治疗心血管不稳定，或电解质异常。根据当地指南，允许审查和给予最小容量的药物。根据临床医生的指导和指南进行营养管理。

干预的第二阶段包括，在研究第2天至第5天每日评估患者是否适合去复苏治疗。适合去复苏治疗的标准包括，从入住ICU开始如果蓄积液体平衡差熬过2000ml，或有至少2个部位（肺、侧面、上肢或下肢）水肿的临床证据，且无禁忌症。去复苏的禁忌症为：（a）去甲肾上腺素或肾上腺素的剂量>0.2 mcg/kg/min，（b）超过1种血管升压药，（c）血清乳酸>3.5 mmol/L，（d）未纠正的低钾血症（<3.0 mmol/L），或（e）血钠<130 mmol/L或>150 mmol/L。

在符合去复苏标准的每个研究天，给予联合利尿剂治疗，包括静脉输注速尿、肠内给予5 mg吲达帕胺以及肠内给予100 mg螺内酯。速尿以0.5 mg/kg的剂量（最大40 mg）推注，然后以2.5–20 mg/h的速度输注，并滴定，以达到每天1000到3000 mL之间的液体负平衡。对于接受肾脏替代疗法（RRT）的患者，不使用利尿剂，并调整超滤以达到相同的体液平衡目标。如果已经达到最大剂量的利尿剂仍未能达到液体平衡目标，建议开始RRT；然而，这个决定是由治疗临床医生决定的。

在研究第5天或从重症监护出院、死亡或停止积极治疗或撤回同意后，停止干预。

对照组的液体管理方法：

对照组（常规治疗组）可以给予液体治疗，利尿剂和超滤治疗。

主要终点是从24h到研究第3天开始的液体平衡。次要终点包括蓄积液体平衡、死亡率和机械通气持续时间。

180例患者被随机分为两组。1例患者退出试验，89名患者分配到干预组，90例患者分配到常规治疗组。到研究第3天，干预组的平均24h液体平衡(？840 ± 1，746毫升）比常规治疗组（+130 ± 1，401毫升）更低（P<0.01）。在第3天和第5天，干预组的蓄积液体平衡更低。总体而言，二组之间的临床结果并无显着差异，尽管30天死亡率的点估计有利于常规治疗组[干预组21.6%，常规治疗组15.6%，P=0.32]。本研究受到组间基线不平衡以及统计学效力不足的限制。

最终作者认为，保守液体管理和主动的去复苏策略是可行，能够减少液体平衡（vs 常规治疗），并可能带来益处或危害。鉴于现代临床实践的广泛差异，有必要进行大型、效力充分的试验，以探讨危重病人保守液体策略的临床有效性。

原始出处：

Jonathan A. Silversides， Ross McMullan， Lydia M. Emerson， et al. Feasibility of conservative fluid administration and deresuscitation compared with usual care in critical illness： the Role of Active Deresuscitation After Resuscitation-2 (RADAR-2) randomised clinical trial. Intensive Care Med. 2022 Feb；48(2)：190-200. doi： 10.1007/s00134-021-06596-8. Epub 2021 Dec 16.