胡坚教授组稿｜曾理平医生：4K荧光高端医用内窥镜中国胸外科临床应用专家共识（2023）解读

在“十三五”国家重点研发计划《医用内窥镜评价体系的构建和应用研究》的推动下，《医用内窥镜临床评价体系专家共识》于2020年正式推出，为国产内窥镜的改良和优化提供了方向，推动了国产内窥镜的快速发展。近年来，高端医用内窥镜呈“井喷式”密集涌现，众多国产企业在4K、荧光腔镜系统等领域不断发力，取得了一系列原创自主的重要突破，但目前临床认可度不高，市场占有率相对较低。本文围绕4K、荧光等新型高端医用内窥镜在胸外科的应用进行总结，以期形成专家共识，规范临床应用。

1 4K高清技术在胸外科的临床应用

4K高清技术是指屏幕的水平分辨率约为4000像素，是传统高清技术的四倍。基于高清、广色域两大特点，4K具有类似于人类视觉的高像素密度，增强了人与立体感相关的现实感知。得益于此，4K高清技术在胸外科临床实践中有许多应用场景。

1.1. 肺楔形切除术

肺楔形切除术的关键是病灶的定位。4K高清技术可以在直视视野下，通过组织颜色和表面形状改变直接定位，或结合荧光共同定位，以此提高定位精度，减少手术时间。

1.2. 肺段切除术

肺段切除术的重点在于段门结构的精准解剖，段间平面的识别等。4K系统可以有效提升段门结构、段间平面的精准识别、辨认，提高手术精确性、安全性。

1.3. 肺袖式切除术

相比于普通腔镜，4K对于局部血管和气管的识别具有更高清晰度，能提供类似真实视觉的立体感觉，获得直视视野下的操作感觉，提高了手术效率及安全性。

2 荧光技术在胸外科的临床应用

吲哚菁绿（ICG）具有独特的荧光特性，经750~810 mm 波长的红外光线激发后可产生840 mm左右波长的红外光，经荧光腔镜系统捕捉和图像处理后，能够为外科医生提供切实有用的实时视觉信息。

2.1 荧光胸腔镜临床应用场景

2.1.1 肺段间平面识别：肺段切除术，亚肺段切除术，动脉归属法的解剖性楔形切除术

术前可以进行三维重建，确定靶段动脉，然后将其结扎或阻断。经外周静脉注射ICG，在荧光腔镜引导下定位、切除靶段组织。

2.1.2 肺结节定位：术中使用图像引导下的ICG注射定位肺结节

ICG注射定位肺结节技术的优点包括实施简单，无定位线移位风险，持久可见目标结节，对病理诊断的影响较小，风险相对较低。无论是术前外周静脉注射、电磁导航支气管镜引导、CT引导下肺穿刺还是术中雾化吸入，ICG荧光染色胸腔镜在肺结节定位有着天然优势。

2.1.3 识别定位前哨淋巴结

前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）是肿瘤淋巴引流的第一个淋巴结，ICG在非小细胞肺癌前哨淋巴结活检中的应用显示了良好前景，但离常规临床实践还有一定的距离。

2.1.4 肺大泡病变的检测

有报道，在静脉注射ICG后，使用荧光胸腔镜成功地检测了少数患者的大疱性病变。值得注意的是，病变的异质性可能使荧光成像难以区分所有大疱性病变与正常组织，还有待进一步验证。

2.2 支气管荧光内镜

支气管荧光内镜可以术前判断支气管内肿瘤浸润范围，协助活检取材定位，判断切缘距离，指导手术方式选择。

3 胸外科肺段手术相关技术支撑

肺段手术作为胸外科的标志性手术，核心步骤是三维重建进行术前规划，段门结构的精准解剖，段间平面的精确裁剪等，以4K荧光腔镜为核心的医疗设备为肺段手术的顺利实施提供了坚实的基础。目前肺段手术的开展已相对普及，但存在不规范、不精准、不体系，本章节围绕肺段切除术相关的支撑技术，做简要介绍。

3.1 三维重建技术

肺结节、肺段及亚肺段的准确解剖定位等问题始终困扰着医生。根据术前CT行数字三维重建，推荐进行薄层增强CT，对肺组织、血管、支气管、肺内小结节进行立体重现，作详细的术前规划，使得手术更加精确、安全。

3.2 肺段间平面确认

“膨胀-萎陷法”，最经典的方法，目前临床多采用改良的“膨胀-萎陷法”进行段间平面的确定。该方法的核心是靶段动脉的正确识别，段间平面显示效果佳，需要一定的等待时长，相对受限于肺气肿患者等。

吲哚菁绿法，离断靶段动脉后经外周静脉注射ICG，在荧光模式下，可见正常保留肺组织染色而靶段未染色，以此显示段间平面。该方法可用于肺气肿患者，可快速显示段间平面，但术中需使用价格不菲的荧光胸腔镜，费用相对昂贵，荧光可视化时间较短等。

除了上述两种主流方法，还可以由麻醉医师经支气管镜下对靶段支气管高频通气法，经靶段支气管染色也是一类常用的方法，此外还有学者提出热成像技术来确定段间平面，但有待临床进一步验证。

3.3 肺段间平面的离断

目前最常用的方法是能量平台，包括电凝、超声刀等离断，和应用直线切割缝合器离断。应用切割缝合器进行机械切割时，比较简单快捷，但余肺成形较差、易不张等。而应用能量平台法相对更经济，但术后漏气等并发症发生率较高。鉴于上述两种方法的优缺点，部分学者主张直线切割缝合器与能量平台联合应用处理段间平面。该方法充分发挥锐性分离和缝合器分离的优点，能够在保证术后肺组织充分复张的前提下降低了肺部持续性漏气的发生。

4 精准肺段袖式切除术创新术式技术支撑

精准肺段支气管袖式切除术，脱胎于中央型肺癌肺叶支气管袖式切除术的理念，尝试以“肺段”为切除单位，实现段支气管重建，即所谓“段袖”切除，技术难度明显提升，需要更精准的解剖评估和适应症论证，是肺段切除术的重要创新。对选择性早期中央型肺癌患者，特别是II期及以上、经新辅助治疗后明显降期，实现或接近完全临床缓解（clinical complete response，cCR）的患者，肺叶以下单位切除是否足够安全？类比中央型肺癌袖式切除，是否行“支气管肺段袖式切除”足以满足肿瘤根治原则并最大限度保留患者的肺功能？基于此，本团队提出构建基于国产高端腔镜系统的精准肺段袖式切除创新术式，术前荧光支气管镜检查联合三维重建进行术前规划，充分论证段支气管重建方案；术中依托4K荧光内窥镜系统导航，联合术中快速病理精准判读，实现“段袖”精准根治目的。

因该技术属于探索性创新术式，尚无可参考的指南等，基于本中心前期数十例患者的经验总结，组织专家论证，形成了专家组对实行这一术式的规范建议：

内窥镜应用效果评价：要点1：4K荧光胸腔镜是否提升了对段间平面识别的效率和准确性？要点2：荧光支气管镜能否协助判断支气管粘膜有无异常，对第一切缘的选择提供参考？

专家述评

医用内窥镜技术开启了微创外科技术新时代。医用内窥镜技术的飞速发展推动了外科微创技术的辉煌，实现了外科治疗模式的革命性改变。4K、荧光高端医用内窥镜技术是目前内窥镜技术发展的最前沿技术。依托“十四五”国家重点研发计划项目《国产创新高端医用腔镜系统与微创器械的应用示范与评价》，通过对4K、荧光高端医用内窥镜在胸外科的应用进行相关探索、总结，在征集国内各大知名临床中心及一线临床专家意见的基础上，达成本领域专业方向的重要基本共识，为进一步推动优秀国产医用内窥镜的规范化普及应用，促进国产医用设备的国际竞争力与国际化奠定坚实的基础。

参考文献

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[3] 陈醒狮, 金润森. 肺段切除术中段间平面处理方式的研究进展. 中国微创外科杂志. 2019;19(2):3.

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