问诊分析：无法想像！肺多原发早期肺癌没有治疗的标准答案！

前言：作为患者，可能总认为什么病该怎么治、何时该治疗、何时能观察应该都有相关的指南与规定，医生只要经过检查诊断出来，再按指南与规范进行治疗就行了，不同医生的区别在于病例见得多或少、技术熟练与否等细节问题。但临床实践中，还真的许多疾病的治疗都是可以这样、也可以那样；可以开刀，也可以保守；可以这样开，也可以那样开。不同医生的选择与决定能大相径庭！是不是不可想象？但这是真实世界的情况，所以才有不同治疗方案要患者的知情同意呀！可以医生自己都意见不一致的，叫门外汉的患者如何选择呢？听着很美好、事实很无耐！最后很大程度上仍是决定于你找的主诊医生，他怎么说，往往就是怎么办。肺多发结节考虑多原发癌的治疗就是其中非常典型、非常混乱的一种疾病。今天以一个网络咨询病例为例，希望来侃侃这事。

病史信息：

基本信息： 

女性， 61岁 。

主诉：

发现肺部结节3个月。

现病史：

患者于23 年 11 月份因感冒不适就医，发现肺结节，后看了几家医院说是早期肺癌，现在约了某医院的手术，当时还发现了冠心病，于11月底做了心脏球囊扩张微创手术。11月份拍片后曾服用一段时间可乐必妥，但是病人反应太厉害，停药。目前偶有咳嗽，血压高，低血钾，降压不及时会有头晕，时有烧心，胸闷。目前口服富马酸比索洛尔，螺内酯。阿司匹林，沙库巴曲缬沙坦。单硝酸异山梨酯，瑞舒伐他汀，尼可地尔，贝尼地平，波立维，甘草酸苷。

既往史：

2023年11 月底做了心脏球囊扩张微创手术。

希望获得的帮助：

1，判断结节性质。2，还有没有随访必要。3 手术治愈的概率有多大，术后需要其他辅助治疗吗？

影像展示与分析：

我们先来看2023年11月份时较明显病灶的影像：

病灶1：右上叶磨玻璃结节，边缘毛糙不平，灶内密度显得杂乱，有小空泡征，也有血管征，整体轮廓较清，考虑肿瘤范畴的可能性大，如果随访无好转，则大概率至少微浸润性腺癌。

病灶2：右肺磨玻璃小结节，轮廓与边界清，伴有小空泡征以及微血管征，没有实性成分。考虑原位癌可能性大些，不能除外微浸润性腺癌。

病灶3：右下叶磨玻璃结节，表面不平，灶内有空腔征，边缘有毛刺，灶内密度显得紊乱，也有分叶征。考虑浸润性腺癌贴壁为主型可能性较大。

病灶4：左下叶磨玻璃影，轮廓不是很清楚，邻近血管，密度稍不均。由于有右侧那些病灶在，此灶则也是肿瘤范畴的可能性大些，不典型增生或微浸润性腺癌都可有类似影像表现。

再看2024年1月复查的影像：

可见均无明显变化，当然也无吸收好转。其中最后一张图的左上叶结节当时问诊回复时没有注意到，未截图过。由于其密度相对较高，有血管进入，有月牙铲征，内部密度不均，要考虑微浸润性腺癌或浸润性腺癌含贴壁型的。

再看右下最大这处病灶的连续层面：

病灶出现，有血管征以及血管弯征，轮廓清楚。

轮廓清，瘤肺边界清楚，有空泡征以及细毛刺。

血管穿行并在灶内有发出分支，边缘细毛刺，整体轮廓清。

灶内血管有异常增粗，边缘毛糙，灶内空泡征。

浅分叶以及灶内空泡，连续毛刺，血管进入。

轮廓清，表面不光滑，空腔征，细毛刺。

细毛刺与浅分叶明显，灶内小空腔。

边缘区域纯磨密度。

我的意见：

患者两肺多发磨玻璃结节，随访持续存在，整体轮廓清楚，不会是炎症性的，吃消炎药不相关，基本上也不可能有用。黄色圈起来的密度较淡，考虑不典型增生可能性大，最坏也应该是原位癌；红色圈起来的相对来说严重一点，微浸润性腺癌可能性大点，浸润性腺癌贴壁为主型也是可以的。主要是好几个病灶位置都不太好，在肺叶比较靠中间的位置，局部的楔形切除不可行，而如果做肺段或者肺叶切除，又因为是多发病灶，两肺都有。均考虑手术切除的话创伤以及肺功能的损失还是比较大，加上合并冠心病。而这种磨玻璃密度为表现的早期肺癌，相对惰性、发展一般是慢的。关键是多发，比较起来需要保守一点。我个人的想法是不太倾向外科手术。如果单发的可以考虑手术，问题是多发而且还两肺分布，手术不能最终解决问题。即便把最主要的切了，另外的病灶也还有一定的风险。而这种磨玻璃密度的早期肺癌，反正发展是慢的，按时复查一般不至于延误病情。或许他三四年下来或者四五年下来也没有明显的发展。所以我的意见是可以相对保守一点，在它们都没有实性成分的情况下，先按时随访复查，或者辅以中药治疗。若有的病灶有明显进展，必定得要干预处理的时候，也可以考虑消融或者立体定向放疗等非手术局部干预措施。意见供参考！

感悟：

多发磨玻璃结节考虑是早期肺癌的怎么办？我们先来看肺癌诊疗指南的表述：

只有这么短短的一小段！

1、先看外科手术治疗：这些病灶是不是考虑肺癌，当然是的！那么首选是手术治疗，原则是处理主病灶，兼顾次病灶，并在不影响患者生存的情况下尽量切除病灶，并尽可能保留肺功能。我们遇到的第一个问题是：哪个是主病灶？按大小病灶3是主病灶，但若按密度，其实左上叶病灶的密度似乎还稍微高一点。由于右侧更明显，姑且算病灶3是主病灶吧。那么考虑手术的话，下叶的联合肺段切除或肺叶切除，再加上病灶1的肺段或肺叶切除（肺叶显然不可行，因为下叶与上叶都切了，不单肺功能影响大，还导致中叶孤立存在，容易有并发症或扭转）。病灶2要不要同进处理？左侧的怎么办？要二期手术吗，还是随访？况且患者还合并冠心病，做了球囊扩张，在吃着一大堆的药呢！如果医生选择手术，可以吗？当然可以的，符合诊疗指南的原则。

2、消融治疗：由于患者年纪不小（当然也不算大），又合并严重内科疾病，心肺功能情况欠理想。考虑非外科手术治疗，而选择消融是否可以？当然是可以的！消融毕竟局麻就行，创伤更小，影响更少，恢复更快嘛！那么消哪处？抑或哪几处？右肺的三处均消融吗？磨玻璃密度的消融效果到底如何？囊腔型病灶是否是合适的靶病灶？上次的《肺多发结节了诊断与治疗》学习文章中，我们已经得知：一是缺乏大样本临床试验考察局部消融带来的患者获益；二是考虑到磨玻璃型肺癌病灶获取病理不易，文章也指出应在多学科讨论的基础上与此类患者共同决定是否进行无病理确诊基础上的消融治疗。个人的意见仍对消融能否完全灭活肿瘤以及能否监测肿瘤有无复活存在在疑虑。以及是否有必要临床可能相对稳定、发展很慢的肺磨玻璃结节进行局部消融控制。

3、随访是否可以？当然也可以呀！发表于中华肿瘤杂志的《肺多发结节了诊断与治疗》文章中指出：对于多发肺结节的评估随访，不同的指南原则方法略有不同，原则上当主要病灶的长径或实性成分≥8 mm、出现≥6 mm的新发结节或随访期间病灶实性成分增大时，需要及时临床干预介入。当分类及采取最佳治疗存在困难时，建议进行多学科讨论。本例中没有实性成分，随访当然是可行的。

临床上还不乏有多发结节主病灶切除后送基因检测与PD1检测，并进行术后辅助治疗，包括化疗、靶向治疗或免疫治疗等来控制未切除的次病灶的，而且有很多人这样在干！所以呀，你说凌乱吧？非常乱！有没有统一的规范的可操作性强的处理方案？没有！看大家自己的把握，以及与患者的沟通，取得患方的同意，并不违反指南原则都可行！

肺磨玻璃结节的诊断与治疗还有很长的路要走，肺多发结节诊断与治疗有更长的路要走。作为专科医生，我们要多思考、多反省、多权衡，作为结友，我们要多比较、多想想、多听听、多斟酌，慎决定！总体上的原则是：1、病灶不马上干预会不会影响我的生命；2、不同的处理方案除了针对病灶的彻底性也要考虑对机体的损害性；3、全身性治疗能不能影响最终的结果。经过权衡利弊，选择最合适的干预时机、选对对机体影响最小的措施，同时能兼顾生活质量与治疗效果之间平衡才是最为合理的应对策略！在这基础上，再适当考虑经济因素则更好。