重症医学：什么是ICU的安全镇静
2019-08-16 陈雲 张美齐 重症医学
近几十年来，出于对重症监护室（ICU）中接受机械通气患者的舒适性和安全性考虑，深度镇静是必不可少的，因而阿片类药物以及神经肌肉阻滞剂的使用非常广泛。随着ICU资源和支出需求的不断增加，临床上开始研究目前的镇静方案是否真正减轻了患者急性期的不适，减少了随之而来的因危重疾病导致的不愉快的回忆，防止了意外拔管以及导管脱落。
近几十年来，出于对重症监护室（ICU）中接受机械通气患者的舒适性和安全性考虑，深度镇静是必不可少的，因而阿片类药物以及神经肌肉阻滞剂的使用非常广泛。随着ICU资源和支出需求的不断增加，临床上开始研究目前的镇静方案是否真正减轻了患者急性期的不适，减少了随之而来的因危重疾病导致的不愉快的回忆，防止了意外拔管以及导管脱落。
可靠的、心理学上认可的ICU镇静量表的发展使得与长期机械通气相关的更深层镇静成为可能。一项前瞻性的研究发现，中断和减少药物镇静可以减少患者使用呼吸机的时间、并发症的发生率与费用。那些清醒的、合作的患者可以在入住ICU 48小时之内开始被动运动，可以改善对患者更有价值的预后，那就是出院后可以自主生活。入住ICU 48小时以内的早期深镇静与死亡率增加的相关性研究进一步突出了早期深镇静的风险。
2018年重症医学学会关于疼痛、躁动/镇静、谵妄、静止与睡眠中断（PADIS）指南中，将从ICU出院的患者纳入到指南的每个研究部分。他们“身不由己”的经历说明，镇静对患者的沟通和舒适度造成了不良影响，患者的亲人也因不能与之交流而感到痛苦。基于此，PADIS提出如下建议：评估镇静的必要性、制定一致的疼痛评价标准、给予足够的镇痛和最轻微的镇静。
在本期杂志中，Shehabi等人公布了SPICE（镇静实践在重症监护评估）III试验中的结果，其中研究者在ICU中随机分配患者以接受右美托咪定（一种α2肾上腺素能受体激动剂）的早期轻度镇静，或异丙酚，咪达唑仑或两者兼有。主要结局指标是随机化后90天内任何原因造成的死亡率。
研究人员预计，右美托咪定作为一线药物，它的药理学特性决定了其镇静作用比常用药物更轻。前期研究证实，招募患者并给予早期方案驱动的镇静是可行的。正如预期的那样，前期研究中右美托咪定组中66％的患者在48小时内达到轻度镇静，对照组（采用标准镇静方案）为38％。
SPICE III是关于浅镇静的一项真实世界研究。参与研究的4000名受试者，在纳入研究的24小时内或随机化后的2天内由现实水平转化为协定的轻度镇静水平（文章中的图2A和2B，可在NEJM.org获得）。近半数的患者临床医生选择了对其进行深镇静。右美托咪定组中近75％的患者也接受异丙酚、苯二氮卓类药物，或同时使用两者。结果显示尽管治疗组镇静剂量低于接受常规治疗的患者，但两组的镇静给药持续时间相似。
该研究的主要结局指标90天死亡率预测在药物管理和遵循协定的轻度镇静方案的情况下结果偏向于右美托咪定组得到改善。不幸的是，由于两组间使用相似的镇静药物和频繁的深镇静，最终使得比较两组主要结局指标90天死亡率和其他次要结局指标之间的差异异常困难。
但是，SPICE III试验传达出来两个重要信息。第一个是关于试点研究的局限性。尽管该试点研究显示，在澳大利亚和新西兰重症协会的协作文化和公共数据库中，6个ICU都及时开始招募并使用镇静剂（这一过程在SPICE III试验中被广泛重复），但它不能预测临床医生在试验中的行为。试点研究证实研究的可行性，内科医生在SPICE III作出的决策，例如由于信仰和行为模式导致在规定的镇静水平和药物镇静剂的选择中断，可以帮助研究人员在未来的试验中预测并适应这些挑战。一旦SPICE III开始，医生出于临床原因退出预期的轻度镇静水平，选择深镇静是可以接受的，不会违反试验方案。
第二点需要注意的是，无论是多少善意的指导方针和良好的临床试验表明改变临床习惯的益处，信念推动实践改变的过程是缓慢的。该试验中，许多患者即使没有麻醉剂，依然被深镇静。目前尚不清楚这一临床决策是出于信念还是必要性。既定的、推广性好的指南不会改变实践。在描述ICU镇痛药给药的报告中显示了这种转化不足的一个例子，其中观察到不理想的疼痛评估和镇痛不足。
SPICE III试验应被视为研究临床决策的呼吁，因为它涉及镇静深度和药理学选择。了解这些行为可以加强试验设计和分析，并提高对改善临床实践的洞察力。深度镇静束缚患者，限制沟通，增加成本和死亡率，并降低有意义康复的可能性。了解镇静方式的差异以及导致差异出现 的原因对于提供更好的护理至关重要。其他值得研究的领域包括药代动力学和药物基因组学研究，不只是如SPICE III中所述的年龄因素，还应包括性别等其他特征--对病人的镇静剂进行个性化选择，并评估镇静剂与恢复性睡眠之间的关系。
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