Adv Ther：经常被忽视的结节病内脏定位

结节病是一种原因不明的全身性疾病，其特征是在各个器官中形成肉芽肿，表现出从无症状到进行性和复发性的一系列表现。其中，肺外结节病占比30-50%，最常见的肺外定位是皮肤、眼睛、外周淋巴结和肝脏，其他严重的潜在受累可能源于心脏、神经系统、肾脏等。

事实上，结节病受累的器官经常被忽视或延迟诊断。考虑肺外定位，不仅有助于避免诊断不足和过度诊断，也可能有助于做出有效的治疗决策。

在本文中，我们将更具体地关注肺外结节病中经常被忽视的器官。

01上呼吸道

结节病的一个重要风险就是忽视了其可能的鼻腔定位，虽然仅在1.6-6%的病例中观察到，但超过10%的正常人群存在该疾病共同的鼻部症状，另外，80%的喉结节病病例都与鼻窦结节病相关，其诊断需要通过喉镜检查和病灶活检来确诊。如果忽视诊断，则有可能出现持续的致残症状、复发性感染等。

02心脏结节病

心脏结节病在西方国家是继晚期肺病或肺动脉高压之后第二位的结节病致死原因，在日本甚至是第一位死因。20-30%的结节病患者在尸检或经历多项敏感性检查时会发现心脏结节病(CS)，5%的患者会出现显著的临床表现，包括完全性房室传导阻滞；持续性室性心律失常；充血性心力衰竭; 猝死等。现有三种可用算法有助于评估心脏结节病的诊断概率，然而，当他们的结论不一致时，需要心脏病专家和心脏成像专家进行多学科讨论，以获得最终诊断。

03神经系统结节病

在某些情况下，3-5%甚至10%的病例会出现神经系统表现。它们可能涉及神经系统的任​何部分：无菌性脑膜炎、颅神经、下丘脑-垂体、脑实质、脊髓和周围神经。其诊断依赖于三个标准，每一项都是诊断概率水平的决定因素：(1)临床表现和其他提示神经结节病（NS）的发现[脑脊液(CSF)、MR或肌电图]；(2)排除任何替代诊断；(3)神经系统中肉芽肿的证据（NS的诊断是明确的），或神经系统之外的部位（NS的诊断很可能），或没有肉芽肿的证据（NS的诊断是可能的）

04肾结节病

结节病可能通过钙代谢异常、肾结石、肉芽肿性肾脏受累和肾钙质沉着累及肾脏。在这里，我们仅考虑肉芽肿性肾脏受累(RS)，其在组织病理学水平上可在多达13%的结节病患者中观察到。诊断依赖于经皮肾活检，80%的病例显示典型的肉芽肿，而20%的病例中无肉芽肿的间质性肾炎与典型的肾外结节病相关。

05肝脾结节病

肝结节病在非洲裔美国人中比在欧洲人中更常见，尤其是在儿童期，在诊断时可见于近一半的病例。临床上，肝结节病通常是潜伏的，而体重减轻、发热、腹痛，或在特殊情况下，瘙痒或黄疸或门静脉高压症并发症也可能表明该病。最常见的发现是肝脏生物学检查异常，ALAT、ASAT、gGT和碱性磷酸酶水平升高，后者在>3N时更为典型。腹部成像可能会显示异常，CT和MRI比超声更敏感。另外，组织病理学是诊断肝结节病的基石。

06腮腺结节病

临床上2-5%的病例涉及腮腺。它们表现为急性双侧无痛腮腺肿胀，伴有或不伴有口腔干燥的颌下和舌下肿胀。通常是结节病病史中的首发，并且诊断依赖于相关的明显表现。

07骨骼结节病

临床上明显的骨性结节病很少见，在ACCESS研究中仅观察到0.5%，明显的骨性结节病在临床上最常表现为疼痛和手指变形，在X光片上表现为手和脚趾趾骨中典型的囊性病变或虫蛀图案。通常，这些病变在X光片或CT上是不可见的，而MR是检查它们的最佳方法。即使确诊结节病，也可能难以将特定的骨性结节病与转移灶区分开来，在与风湿病学家讨论后，需要进行成像定向骨活检。

08肌肉结节病

尽管在尸检中很常见，但肌肉结节病是结节病中一种非常罕见的临床表现，包括四种不同的肌肉模式，结节模式、焖燃表型、肌病型以及肌病和神经源性组合模式。诊断依赖于三点：由实验室、影像学和电生理数据强化的肌肉症状或体征（疼痛、结节或虚弱），肌肉肉芽肿的证据，并在其他地方证实了系统性结节病。

09眼部结节病

大约11%的结节病病例涉及眼睛，并且通常是揭示结节病的初始表现。在大多数情况下，当葡萄膜炎是初始表现时，需要以结节病为病因进行检查，方法是进行胸部CT扫描并注射造影剂、SACE剂量、支气管肺泡灌洗以寻找淋巴细胞，确定CD4/CD8比值高于3.5，最终是FDG-PET检查。

10外周淋巴结病

外周淋巴结病很常见，在大约15%的病例中可以观察到，主要见于40岁以下的黑人患者，通常在结节病过程中开始出现。它们最常见的部位是颈部和锁骨上区域，受累的淋巴结通常坚硬、活动且无触痛。它们的检测允许通过回声引导活检。对于替代诊断，特别是结核病或非结核分枝杆菌感染，也是必不可少的。

11其他肺外定位

其他各种器官也可能受累，通常在极少数情况下，包括泌尿生殖系统（特别是在附睾或乳房水平）和消化道，尤其是在胃。

原文来源：Valeyre D,JenyF,Rotenberg C,Bouvry D,Uzunhan Y,Sève P,Nunes H,Bernaudin JF.How to Tackle the Diagnosis and Treatment in the Diverse Scenarios of Extrapulmonary Sarcoidosis.AdvTher.2021Jul22.doi:10.1007/s12325-021-01832-5.Epubaheadofprint.PMID:34296400.