术后死亡丨粗大前降支急性闭塞支架后挤牛奶样1级血流术后次日死亡

死亡病例专题讨论

病例资料

患者男性，63岁，心前区压榨性疼痛4小时于7月14日17:30入院。

入院时查体：心率64次/分，血压100/61mmHg，急性痛苦面容，大汗淋漓。吸烟40余年，30～40支/日。

心电图提示V₂～V₅导联ST段呈弓背向上抬高，一度房室传导阻滞。

17:53实验室检查回报：葡萄糖22.33mmol/L，肌酸激酶2099U/L，肌酸激酶同工酶98.59ng/ml，肌钙蛋白I 18.21ng/ml，肌红蛋白405μg/L，N-末端脑钠肽前体903pg/ml。凝血酶原时间14.1s，血浆D-二聚体1.17μg/ml。

急诊冠状动脉造影

粗大前降支近端闭塞，回旋支细小，粗大右冠脉无严重病变。

治疗过程

6F EBU 3.5指引导管到位，导丝通过闭塞段到达前降支远端，2.0×15mm球囊扩张，预扩后常规给予硝酸甘油200μg，然后再轻冒烟，前降支远端隐约显影。

第2次预扩后硝普钠200μg冠脉内推注，然后再次造影，粗大前降支恢复2级血流。患者胸部闷痛症状好转，生命体征也趋于平稳。

前降支近端支架释放后冠脉内再次注射硝普钠200μg、依替巴肽20mg，血压在110/60mmHg，所以再用了1次硝普钠后造影，前降支血流1级，远端血管及分支血管没有显影。下台，继续进行抗凝、抗血小板治疗。

术后情况

术后患者胸痛明显缓解，分别给予多巴胺及依替巴肽持续静脉泵入，复查心电图前壁导联ST段没有回落。

术后1小时心电监护心率突然从98次/分升高至160次/分，血压从110/65mmHg下降至78/54mmHg，血氧饱和度下降至75%，患者无不适，可平卧。

查体：心率160次/分，心音低钝，未闻及心脏杂音，双肺呼吸音稍弱，可闻及大量湿性啰音，四肢湿冷。急查心电图提示室速，QRS波增宽。

考虑急性左心衰，立即摇高床头，静脉推注呋塞米40mg和吗啡3mg，多巴胺调高走速，静脉泵入冻干重组人脑利钠肽，无创呼吸机辅助呼吸。经处理后于23:30心率逐渐下降至140次/分，血氧饱和度93%，血压103/72mmHg。

次日03:00血气及代谢物分析：pH值7.325，氧分压72.7mmHg，N-末端脑钠肽前体2832pg/ml。

08:00血气分析示氧分压52.8mmHg。生化检查示葡萄糖17.80mmol/L，肌酸激酶3138U/L，肌钙蛋白I＞30ng/ml，肌红蛋白839μg/L，N-末端脑钠肽前体5466pg/ml，肌酸激酶同工酶166.46ng/ml。糖化血红蛋白13.8%。

18:25心搏骤停，经抢救后呈三度房室传导阻滞，在床边置入临时起搏器。

20:00血气及代谢物分析见pH值7.021，氧分压73.6mmHg，实际碳酸氢盐浓度8.7mmol/L，标准碳酸氢盐浓度9.2mmol/L，血氧饱和度88.4%。肌酸激酶2431U/L，肌酸激酶同工酶140.03ng/ml，肌钙蛋白I＞30ng/ml。

患者很快死亡。