【衡道丨病例】当肺泡灌洗液中组织量极少时，该如何诊断？

临床病史

患者 男，66岁。因“咳嗽20天”入院。既往有吸烟史50年，每日10支，至今未戒烟。

入院CT：提示双肺多发结节影，建议进一步检查。

PET-CT：

右侧肺下叶（27mm×28mm×29mm）、左侧肺上叶结节状高密度影（22mm×12mm×14mm）伴钙化，葡萄糖代谢异常增高，不除外恶性病变，建议活检；纵隔、双侧肺门多个稍大淋巴结（长径5mm-26mm），葡萄糖代谢增高，不除外多发淋巴结转移；双肺多发小结节（最大长径7mm），未见葡萄糖代谢增高，不除外双肺多发转移。

入院行气管镜活检及肺泡灌洗，活检由于病变部位较深，肿瘤部位较深，支气管镜取材受限，仅在黏液组织内查见少许纤毛柱状上皮细胞及淋巴细胞。组织量极少，无法诊断。

图1

肺泡灌洗不受部位限制，收集细胞较为充分，作为组织学有利补充，查见恶性肿瘤细胞，细胞学提示非小细胞癌。结果如下所示：

图2.查见蜂窝状排列的纤毛柱状细胞及箭头所示病变细胞，细胞核大，核浆比增高，核膜不规则。

图3.再次寻找，发现呈团排列的异型细胞，细胞核大，核浆比高，核膜不规则，核仁明显。

虽考虑恶性肿瘤，但细胞形态不典型，肿瘤类型不明显，液基仅能诊断恶性肿瘤，细胞虽分化差，但仍有胞浆，且染色质非胡椒盐样，可排除神经内分泌肿瘤，考虑非小细胞癌，无法区分鳞癌、腺癌。

由于标本获取不易，为进一步明确，尝试用液基剩余标本离心沉淀收集全部细胞成分，但肺泡灌洗液不如胸腹水收集细胞容易，细胞成分依旧很少，遂用琼脂包成细胞蜡块。

细胞蜡块结果

图4、图5.包埋显示肿瘤细胞大小不一致，极向紊乱，细胞核浆比高，核膜不规则，考虑恶性肿瘤，但仍无明显鳞状细胞癌分化的巢团状或者角化证据，也无腺腔等腺细胞癌分化证据。

为求进一步诊断，遂用细胞蜡块进行免疫细胞化学标记:Syn（-）；P63（-）,CK7(+),P40(-),TTF-1(+)，NapsinA（+）。

排除鳞状细胞癌、小细胞癌，证实为腺癌，结合形态、免疫细胞化学染色及临床病史，考虑肺原发。

TTF-11

CK7

NapsinA

讨论

患者老年男性，肿瘤部位深，气管镜取材受限，肺泡灌洗液与组织相互补充，最终患者诊断明确。患者肿瘤转移，错过手术最佳时期，经过肺泡灌洗液包埋蜡块并免疫细胞化学，腺癌诊断明确，可后续内科进行抗肿瘤治疗。

患者肺泡灌洗液液基细胞学及细胞蜡块技术与组织学相互弥补，取长补短，避免了患者承受再次创伤活检的痛苦。后续细胞蜡块可以像组织学一样进行免疫细胞化学检测，给出精准诊断，并且还可以利用细胞蜡块进行基因检测并进行靶向治疗。

细胞蜡块在非妇科细胞学中意义重大，制做良好的细胞蜡块是病理诊断过程中必须掌握的技术。胸腹水细胞蜡块技术相对成熟，大部分医院技术可以制片，但遇到像尿液、肺泡灌洗液、脑脊液等样本量极少的情况，普通细胞蜡块技术难以成片，需要病理技术工作者不断探索，才能让极少量的细胞有基质可以依托，进而包埋成蜡块从而制成病理切片。

此次试验较为成功，故整理思路供广大病理工作者参考。以下附琼脂细胞蜡块包埋制作方法。

肺泡灌洗液细胞琼脂包埋步骤

1.琼脂加热，将加热器调制85℃，装有琼脂的容器放入加热器中加热，琼脂固态变为液态加热停止。

2.将TCT保存液瓶中剩余液体 (肉眼观察不少于 1 mL并有肉眼可见的漂浮组织碎片)收集

在离心管中；

3.以 1250 r／min离心5min，弃上层液体 ；

4.生理盐水漂洗沉渣，以1500r／min离心5min，弃上层液体；

5.将细胞沉淀物加入85℃液态的琼脂内，立即离心1250 r／min离心 30s，离心后将含有琼脂的容器放置室温冷却10min，可见成团的细胞沉渣，取最低处琼脂和细胞团块，用棉纸包好，常规脱水，石蜡包埋，常规制片，染色。