注射泪沟，到底是钝针好还是锐针好？

Hey guys，微创美容干预的使用在世界范围内不断增长。在这方面，使用新的治疗方法来提高患者对自然外观的满意度已经增加了78%。泪沟是许多寻求眶周年轻化的受试者的重要关注点。显著的泪沟畸形主要与眼球凹陷的外观有关，导致在下眼睑上投下阴影，导致受试者尽管有足够的休息但仍有疲劳的外观，并且通常难以进行美容隐蔽治疗。泪沟畸形是眶周组织老化的解剖附着的自然结果。尽管已经发展了多种技术来解决这个美容问题，但是容量置换是近年来有经验的医生最常用的技术。在这一系列中，透明质酸(HA)是非手术治疗泪沟区的首选填充剂。尽管已经报道了可注射的软组织和脂肪填充剂，但结果仍然不一致。此外，医生通常面对该区域的底层解剖结构，即使对于有经验的医生来说，这也是一个挑战。因此，更好地理解潜在的筋膜、肌肉和血管解剖是进行安全有效的泪道注射干预的基础。

尽管这些治疗的风险已被充分证明，但无论是使用皮下注射锐针还是微插管，都没有标准化的、基于证据的方法将填充剂注入泪沟。除此之外，锐针和钝针已经被用于以不同的方法和结果治疗泪沟畸形。许多研究报告称，钝针比锐针更精确，创伤更小(即瘀伤)。从临床的角度来看，根据我们在日常临床实践中的经验，作者观察到了长期治疗后的结果变化，因为一些患者出现了持续性水肿，这可能是由于使用钝针治疗进行组织清创术所致。

考虑到这一常见问题，作者的目的是在阿根廷人群中对两种技术(使用钝针与细针)进行体内评估，以(1)更好地了解产品注射在哪一层；(2)确定一种方法是否比另一种方法导致更多的铺展，以及它们在产品注射深度上是否不同；(3)在结果和美学特征方面的明显差异；(4)评估患者满意度；(5)展示填充该区域的更安全的技术；最后，(6)解释使用高内聚产品的重要性。

图：泪沟处注射，没那么容易

方法

这项前瞻性队列研究在来自阿根廷的10名成年患者中进行，这些患者随机接受了CPM 22.5 mg 的HA (Belotero Balance)注射，一侧为25G钝针，另一侧为Becton Dickinson (BD)注射器锐针(31G±0.3mL)。为了确定用针或钝针将产品施加到哪一侧，要求患者选择一侧(右或左)，并用钝针处理所选一侧。患者不知道治疗是在哪一边进行的，是用钝针还是用针。本研究遵循《赫尔辛基宣言》(1996年)，并符合地区法律和人类受试者研究的良好临床实践。

纳入和排除标准

入选标准是该地区以前没有填充剂注射，任何性别，至少20岁，并有明显的泪沟。排除标准是以前用透明质酸填充剂或脂肪治疗过，皮肤过多或水肿，以及怀孕。

技术和使用的产品

作者使用HA Belotero Balalnce(CPM 22.5 HA mg/mL)，一侧为BD注射器锐针(31G)，另一侧为25G钝针(使用一个注射器)，分两次对两侧进行访问。使用剂量为每侧每次0.2至0.25 mL，取决于深度，在第一次施用时(T0)和30天后具有确定的频率。治疗周期数为两个。评估时间表：T0和第14、30、60、90、180和365天。

关于钝针注射，在外眦下方2 cm处的入口点被标记为钝针的插入点。一些患者需要在侧边0.5厘米处进行第二次注射，以完成眶缘眼轮匝肌下脂肪上方的睑沟区域。该技术是逆向注射，缓慢地留下最小量的产品液滴。值得注意的是，它是在与骨骼接触的深层平面中进行的。关于针注射，沿眼眶边缘进行骨膜上微穿刺。

成果的衡量

使用标准相机(索尼A73)、Vectra H2 (Canfield)、超声波和磁共振成像(MRI)进行评估。手术后，每位患者立即收到一份自我调查问卷，以评估他们的满意度。

在术前和第0、14、30、60、90和180天进行标准摄影。在第0天、第14天、第30天、第60天、第90天和第180天之前和之时进行Vectra H2摄影。在第T0天(治疗后立即)和第30天之前和之时进行超声成像；在第14天进行核磁共振成像。

超声波成像

所有超声评估均由同一名观察者使用相同的超声设备进行，以确保整个评估的一致性，使用14 MHz宽带紧凑型线性阵列换能器(韩国江原道三星医疗保健全球公司)。对处于30度倾斜坐姿的患者进行评估；对每个感兴趣的区域进行横向、纵向和斜截面评估。线性传感器的位置只与皮肤接触最少，以避免压迫撕裂的软组织。在所有情况下，在注射HA之前，由注射器和放射科医师确保从针和钝针中清除空气，以避免注射通常存在于所述装置内部的微气泡，从而防止在紧接的后处理中对软组织的超声分析的干扰。

处理后立即评估HA沉积物的鉴定；HA沉积物被视为呈椭圆形或更圆外观的无回声或低回声组织病灶，这两种形态都有适度界定的边界，因为它是注入软组织的凝胶。沉积物在横向和纵向的面部解剖切片中进行测量，并在它们的三个直径(横向、前后向和纵向)上进行冷冻超声成像。这些测量是为了识别注射的物质(沉积物的平均直径：7×10×12毫米)。

面部核磁共振成像

使用通用电气Signa Explorer 1.5特斯拉MRI检查所有患者的面部，使用高分辨率和小视野(体素尺寸：0.3*0.3*3.0 mm)的高度特异性面向面部的序列。使用以下序列获得轴面、矢状面和冠状面的薄层(1.6mm)：3D Bravo快速自旋回波(FSE)序列非增强(TR 7283 ms，TE 102 ms，翻转角160度)，有和无FS，STIR快速自旋回波非增强(TR 3748 ms，TE 45 ms，翻转角160度)，有和无FS，T2立方体(TR 2500 ms，TE 99 ms)，有和无FS。使用轴向、冠状和矢状采集，总扫描时间约为40分钟。

影像学评估和临床相关性由一名独立的放射科医师(在该领域至少有25年的经验)进行评估，该放射科医师自愿担任评估员，并且对所用物质的成分、临床病史以及与整形外科医生和皮肤科医生相关的信息一无所知。放射科医师描述了关于物质的身份和每侧皮肤填充剂分布模式的信息，仅基于超声波和MRI扫描仪的发现。

满意度

满意度是根据合著者根据作者的临床经验设计的自拟问卷来衡量的。调查的关键问题是针对一组重点患者提出的。初步版本进行了两次试点，每次使用两名测试人员，以确保问题定义明确、理解清楚，并以一致的方式呈现。因此，对患者进行如下评估：(1)在治疗过程中，您是否感到一侧与另一侧有任何差异？(2)您是否发现一种治疗方式比另一种更舒适？(3)结果在一边比在另一边更明显吗？随访期间有什么变化吗？(4)你有没有注意到在进化过程中一方和另一方有什么不同？(5)你会重复治疗吗？你会选择哪种方式？

结果

总体调查结果

所有患者(100%)都是女性，平均年龄为33.1±7.8岁(范围：22-50岁)。如图所示，所有患者都表现出两种技术的自然效果和高满意度指数（图1-2）。(参见表补充数字内容1，其根据特定的自我问卷显示满意度)与BD注射器相比，就瘀伤而言，钝针的创伤最小。

图S1

值得注意的是，作者在眼轮匝肌下使用了正确而深入的技术，如前所述。然而，与钝针相比，该产品应用在更表面的层中，并且以更不精确的方式应用，这可能导致在相同的位置存在更大量的填充剂(图3)。患者报告说，在使用钝针治疗的一侧，术后立即出现了更明显的变化，而在使用BD锐针治疗的一侧，水肿减轻。在注射过程中，他们报告说用BD注射器治疗的一侧比用钝针治疗的一侧更舒适。

图1：术前和术后摄影。A-C，在治疗前，比较每个患者的钝针侧和BD注射器锐针侧。D-F，治疗后30天，显示两侧。

图2：术前和术后照片。A-D，治疗前突出显示右侧的钝针侧和左侧的锐针侧。E、30天进化；F，第60天；G，第90天；H，第180天。开始时观察到钝针侧具有更突出侧的稍微不同的外观，但随后两侧都是相似的。

图3：在术后立即进行的VECTRA H2成像中，在钝针侧观察到更大的体积，但是两侧注射的剂量是相同的。因此，作者假设产品更加突出。

经过365天的随访，没有一个患者需要透明质酸酶来溶解矫正区域，但是在开始时钝针侧比BD侧突出更多。然而，随着时间的推移，这种差异消失了。没有求美者出现严重的并发症。在第365天，产品仍存留。

超声波检查结果

补充数字内容2显示了HA注射后立即从两个泪沟(左侧和右侧)拍摄的高分辨率超声图像，一侧为锐针，另一侧为钝针 [参见图S2；纵向视图显示HA沉积位于肌肉(眼轮匝肌)下方，靠近眼眶骨膜。可以观察到边界清晰的低回声球形或球状图像。该图像对应于位于肌层下方紧邻眼眶骨膜的透明质酸沉积。在这种情况下，HA被注射了一针。请注意，有一个显着接近眼眶骨膜和更大的距离从HA到皮肤。这个图像与RNM的图像相对应。边界清晰的无回声图像，呈椭圆形或长方形。此图像对应于HA沉积，其位于肌层下方，靠近眼眶骨膜。在这种情况下，HA是用钝针注射的。注意邻近眼眶骨膜和一个较短的先前图像。这个图像与RNM的图像相对应。C、用针注射HA沉积物。D，用钝针注射HA] 。作者还在骨膜上的锐针侧的较深平面中观察到这种产品的均匀沉积，这表明该产品注射得更深并且以更完整的方式注射。

图S2

第30天时，HA沉积以平均直径为1.5-2毫米的微滴形式出现，弥散均匀地分布在眼轮匝肌和眼眶骨膜之间的软组织厚度中。此时，所有透明质酸沉积物呈现相同的无回声或低回声液滴形态，在前面提到的正确平面上呈弥散和均匀分布。

没有患者显示填充剂迁移到邻近的解剖区域或填充剂的表面化；即眼轮匝肌上方。

面部核磁共振检查结果

作者已经注意到两种方法的差异：在第14天，作者观察到用锐针比用钝针有更深的产品沉积。在锐针侧，作者观察到更均匀分布的更深的产品沉积物，在钝针侧，在更浅的平面中观察到“香蕉形状”,如图所示图4-5。

图4：面部磁共振成像

图5：面部磁共振成像

讨论

在这项研究中，作者描述了两位美容医学医生在治疗泪沟畸形，评估并发症，副作用，总体满意度和改善方面的经验。在比较了锐针和钝针的使用后，作者发现作者所有的患者都表现出使用两种技术的自然结果，满意度指数很高，特别是喜欢使用锐针。在这种情况下，与钝针相比，BD注射器的细针似乎更精确，创伤更小(创伤更小，但在体内不太精确)。这种差异在患者进化过程中消失。同样，作者的发现被超声波和核磁共振所证实。

鉴于相对较新的美容医学领域的发展，医生正在使用具有既定安全性的填充产品和技术来减少并发症并提高患者满意度。尽管锐针和钝针的使用具有相似的功效，面部动脉系统是填充剂注射的危险区域；因此，尽量减少动脉内填充剂注射的风险是相关的。专家医生就使用钝针而不是锐针输送软组织填充剂进行了广泛的辩论，因为钝针产生的瘀伤、瘀斑和疼痛评分很少，恢复更快；因此，这种技术越来越受欢迎。

然而，有相关证据表明，使用锐针比使用钝针更精确，因为假设将尖端定位在骨膜处相对简单。尽管一些不良事件是注射器依赖性的，但其他的可能是使用尖锐锐针的固有风险。然而，一项在尸体标本中进行的研究报告称，用锋利的针注射可能会导致血管内栓塞，即使锐针与骨膜持续接触。同样，用非创伤性钝针在骨膜上注射也提高了安全性，尽管不能保证。18在包括58名注射专家(77%的美容医师、15%的皮肤科医师和2%的整形外科医师)的研究中，据报道，79%的医师认为针在骨膜放置填充剂更精确，而21%的医师认为钝针更精确。此外，71%的注射器专家同意钝针比锐针在骨膜处注射填充剂更安全。另一项研究报道，使用针和钝针的组合来治疗泪沟畸形，在眼睑颊部接合处产生平滑的轮廓，而在泪沟区域没有容积不足。此外，还报告了更持久的结果和极好的患者满意度，并且很少观察到擦伤和廷德尔效应发生的风险。

在目前的研究中，作者发现在第14天，用BD注射器的细锐针比用钝针有更深的产品沉积，如MRI所示。此外，在第30天，没有患者表现出填充剂向邻近解剖区域的迁移或填充剂向更浅的平面(即眼轮匝肌上方)的表面化，这与泪沟解剖的实时超声研究中报告的建议一致。最近，一项综述建议，为了用HA注射正确地矫正这种畸形并避免不良反应，医生必须(1)对泪沟中的结构的区域和参与具有良好的解剖学知识；(2)对患者进行适当的临床评估；(3)选择正确的产品；以及(4)使用合适的注射技术。在这方面，他们报告说，使用锐针和钝针都可以获得良好的结果，这与作者的发现一致。

另一个需要强调的重点是，作者对这两种技术都获得了良好的满意度指数。根据自我报告的问卷来衡量满意度是很重要的，因为它可以预测未来的审美愉悦，正如以前报道的那样。自我报告的满意度问卷应该在临床实践中进行系统评估，以全面评估治疗效果。

参考文献

1. Spada J, Ravera K, Schneider C. Needle versus Cannula to Treat Tear Trough：A Prospective Study Comparing both Methods. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2023 Nov 6;11(11)：e5327. doi：10.1097/GOX.0000000000005327. PMID：37936826; PMCID：PMC10627584.